2009 – MESA DE DISCUSI\u00d3N Madrid<\/p>\n
Identificaci\u00f3n: \u00abLA CL\u00cdNICA PSICOANAL\u00cdTICA EN LOS BORDES DE LA PALABRA: LOS TRASTORNOS L\u00cdMITE\u00bb<\/p>\n
Intervienen los psicoanalistas:
Bernard Br\u00e9mond (miembro de An\u00e1lisis Freudiano)
Juan Carlos Crowley (miembro de la Asociaci\u00f3n Madrile\u00f1a de Psicoterapia Psicoanal\u00edtica)
Mar\u00eda-Cruz Estada (miembro de An\u00e1lisis Freudiano)
Raquel Lucena (Directora de la Comunidad Terap\u00e9utica de la Cl\u00ednica San Miguel)<\/p>\n
Presentaci\u00f3n de la Comunidad Terap\u00e9utica de San Miguel por el Director de la Cl\u00ednica, Dr. Francisco del Olmo.<\/p>\n
Moderador : Santiago S\u00e1nchez-Palencia (Miembro de la Asociaci\u00f3n Psicoanal\u00edtica de Madrid y de la Asociaci\u00f3n Madrile\u00f1a de Psicoterapia Psicoanal\u00edtica)<\/p>\n
Convocan: Asociaci\u00f3n An\u00e1lisis Freudiano\/Analyse Freudienne (A.F.) y Asociaci\u00f3n Madrile\u00f1a de Psicoterapia Psicoanal\u00edtica (A.M.P.P.).<\/p>\n
Auspicia: Comunidad Terap\u00e9utica de la Cl\u00ednica San Miguel<\/p>\n
Presentaci\u00f3n:<\/p>\n
\u00abEn el comienzo fue la acci\u00f3n\u00bb
S. Freud: \u00abTotem y tab\u00fa\u00bb<\/p>\n
Entre psique y soma, entre Eros y T\u00e1natos, el ser humano es por naturaleza fronterizo. Naturaleza a la que, sin embargo, se intenta dome\u00f1ar mediante la clasificaci\u00f3n en estructuras, s\u00edntomas o rasgos de car\u00e1cter, dependiendo de la manera que cada uno tenga de escuchar las manifestaciones del sujeto. Sin embargo, y cada vez m\u00e1s, se nos presentan analizantes que no se hacen representar por su palabra, sino por sus acciones; analizantes que evitan la introspecci\u00f3n y se muestran impermeables a la interpretaci\u00f3n psicoanal\u00edtica, lo que lleva al fracaso muchos intentos de tratamiento.
Es importante entonces que los profesionales cuestionemos la rigidez de nuestra escucha y de nuestras intervenciones y vayamos a buscar al sujeto ah\u00ed donde, m\u00e1s o menos veladamente, se manifiesta, para darle el estatuto que merece en la relaci\u00f3n con el inconsciente y la palabra.<\/p>\n
FRANCISCO DEL OLMO<\/p>\n
Me encuentro en una posici\u00f3n curiosa porque no soy psicoanalista sino psiquiatra y psicodramatista. Esta cl\u00ednica en la que nos encontramos estuvo abierta en su momento a terapeutas privados y actualmente lo est\u00e1 a la red p\u00fablica de Salud Mental. Mi papel va a consistir en presentarles la Comunidad Terap\u00e9utica que es una unidad especializada en tratamientos, por una parte, de personas con trastornos de personalidad, sobre todo con trastornos l\u00edmite. Espero que sea \u00fatil como contrapunto a la mesa.<\/p>\n
1. HISTORIA DE LA \u201cCOMUNIDAD TERAPEUTICA\u201d:
1.A INSTITUCIONALIZACI\u00d3N DEL CONCEPTO EN INGLATERRA<\/p>\n
Voy a hacer historia de la Comunidad Terap\u00e9utica para ponerla en su contexto.
Aunque hay antecedentes mucho m\u00e1s antiguos, el t\u00e9rmino comienza despu\u00e9s de la Segunda Guerra Mundial en Inglaterra. Como factores de influencia podemos citar los cambios sociales de la \u00e9poca: se acaba de vencer al fascismo, hay un r\u00edo de movimientos democr\u00e1ticos y de derechos humanos, y se produce la fundaci\u00f3n del Servicio Nacional de Salud en 1948.
Adem\u00e1s de este transfondo social, en el fen\u00f3meno se conjugan dos tendencias psiqui\u00e1tricas y un entorno especial: Por un lado, el psicoan\u00e1lisis (por medio de Bion y la teor\u00eda de las relaciones objetales en el Instituto Tavistock), y por otro la terapia de grupo (que se estaba iniciando con Foulkes). El entorno especial es que estas dos tendencias confluyen curiosamente en la psiquiatr\u00eda militar. Y es que todos estos psiquiatras, (Bion, Foulkes), son psiquiatras militares que confluyen en los hospitales psiqui\u00e1tricos a los que est\u00e1n llegando los veteranos de la guerra \u2014muchas veces heridos de forma neur\u00f3tica\u2014 y que llenan los hospitales. Se encuentran con una situaci\u00f3n que no saben c\u00f3mo manejar, que exige herramientas nuevas, lo que implica una mirada nueva, una forma nueva de responsabilizarse y participar, de utilizaci\u00f3n del grupo en esos hospitales psiqui\u00e1tricos, de responsabilidad del individuo, de no considerarlo como enfermo. Esa mirada nueva va a confluir en el Hospital Militar de Northfield, que es un hospital psiqui\u00e1trico de pacientes militares, donde se llevan a cabo las primeras experiencias. En lo que se llam\u00f3 el primer experimento de Northfield, Wifred Bion, tras su paso por la Tavistock, en 1943 hace un primer intento de hacer funcionar su pabell\u00f3n como una comunidad terap\u00e9utica, que fracasa, finalizando con la expulsi\u00f3n de Bion a los 3 meses, seguramente por errores de la negociaci\u00f3n entre \u00e9ste y sus superiores. Una primera ense\u00f1anza es que, si quieres transformar las cosas, tienes que contar con un sistema m\u00e1s amplio. Curiosamente, tambi\u00e9n la teor\u00eda de sistemas empieza tambi\u00e9n a operar ah\u00ed.
Entre 1943 y 1946 se llev\u00f3 a cabo lo que se llam\u00f3 \u201cla segunda parte del experimento de Northfield\u201d, esta vez exitoso, a cargo de Foulkes (que est\u00e1 empezando a poner en pr\u00e1ctica el an\u00e1lisis grupal) y su subordinado Tom Main, que pusieron en marcha unos principios originales: las conductas an\u00f3malas son el enemigo com\u00fan a batir; hay un claro programa de actividades pero los pacientes eligen, de manera que sus intenciones reales son reveladas y discutidas; lo importante de la actividad es la interacci\u00f3n social; los terapeutas inician el liderazgo y lo pasan a los pacientes cuando \u00e9stos maduran, y se establece una \u201ccultura de cuestionamiento\u201d en las relaciones entre personas.
M\u00e1s tarde, Tom Main, acu\u00f1ar\u00eda por primera vez el t\u00e9rmino \u201dComunidad Terapeutica\u201d, fundando el Cassell Hospital (1946) en el que establece un funcionamiento parecido. En otro lado, Maxwell Jones (el que luego ser\u00eda el mayor difusor del movimiento) tras sus experiencias en el hospital militar de Mill Hill, crea el Hospital Henderson en 1947, donde el \u00e9xito terap\u00e9utico est\u00e1 basado en tres pivotes: grupos comunitarios, reuniones del personal y aprendizaje cotidiano. Posteriormente, durante el resto del siglo XX, los hospitales Cassell y Henderson han continuado toda la tradici\u00f3n de la Comunidad Terap\u00e9utica cl\u00e1sica inglesa.<\/p>\n
1B. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE TRASTORNOS L\u00cdMITES EN USA<\/p>\n
Partimos de la base que entre las d\u00e9cadas de los 20 a los 60 en USA, empieza la descripci\u00f3n de los llamados pacientes l\u00edmites o fronterizos, y que \u00e9sta coincide con la aplicaci\u00f3n de los principios psicoanal\u00edticos en peque\u00f1os hospitales privados y el intento de psicoterapia en el hospital. Sobre todo un intento que se basa en la psicolog\u00eda del yo: Robert Knight, de la cl\u00ednica Menninger empieza a abordar la patolog\u00eda grave del car\u00e1cter. En ese momento no podemos hablar de Comunidad Terap\u00e9utica, sino de psicoterapia individual que se sirve de la instituci\u00f3n como estructura de apoyo, porque si no es as\u00ed no se puede hacer.
Como momento posterior, en los a\u00f1os 50 y 60, mientras que en Inglaterra est\u00e1 ganando fuerza el movimiento de comunidad terap\u00e9utica, paralelamente aparecen diversos estudios sociol\u00f3gicos en EEUU, donde lo que gana es una postura cr\u00edtica al hospital psiqui\u00e1trico (y que indirectamente tambi\u00e9n describen muchas veces las din\u00e1micas que se establecen en la hospitalizaci\u00f3n de personas con patolog\u00edas graves del car\u00e1cter):<\/p>\n
– En primer lugar, Stanton y Schwartz (1954), con su concepto de \u201ccaso especial\u201d, describen los casos dif\u00edciles, cuya dificultad es un emergente de los conflictos del equipo.
– Caudill (1958): con su concepto \u201cestereotipos\u201d, de c\u00f3mo ponemos etiquetas a los pacientes, y eso hace que nos comportemos y se comporten de una manera determinada.
– Por \u00faltimo, Goffman (1961), su conocido concepto de \u201cinstituciones totales\u201d, o las caracter\u00edsticas de los entorn
\nos (como las c\u00e1rceles y los hospitales psiqui\u00e1tricos) que est\u00e1n al servicio de la instituci\u00f3n y alienan al individuo.<\/p>\n
Estos estudios dan lugar a una cr\u00edtica fuerte del Hospital Psiqui\u00e1trico, de tal forma que en los a\u00f1os 70 hay dos movimientos en principio renovadores que convergen y chocan: uno es \u201cla Instituci\u00f3n puede ser terap\u00e9utica\u201d, y por tanto hay que reformarla (derivada de los principios de la comunidad terap\u00e9utica), y la otra es \u201cLa instituci\u00f3n nunca puede ser terap\u00e9utica\u201d, y por tanto hay que destruirla. En los a\u00f1os 70 frente a ese conflicto, y a nivel internacional, gana el movimiento de la desinstitucionalizaci\u00f3n, y convierte la psiquiatr\u00eda comunitaria en tal y como lo tenemos ahora.
Paralelamente, y a pesar de esto, en los a\u00f1os 80 en USA, se desarrolla toda una tecnolog\u00eda sobre el tratamiento hospitalario de los trastornos de personalidad. Por un lado, Otto Kernberg, desarrolla todo su trabajo sobre los desordenes fronterizos, y por otro lado, John Gunderson empieza a hablar de la terapia ambiental. Todo es una influencia mucho m\u00e1s soterrada, porque empieza a ser pol\u00edticamente poco correcto hablar de la hospitalizaci\u00f3n, hasta los a\u00f1os 90 en que la hospitalizaci\u00f3n se convierte en un tema tab\u00fa, sobre todo lo relacionado con la terapia por el ambiente. Solo se tendr\u00e1n en cuenta las unidades de agudos, pues las compa\u00f1\u00edas sanitarias aseguradoras empiezan a no pagar la hospitalizaci\u00f3n m\u00e1s all\u00e1 de unos pocos d\u00edas. Por \u00faltimo, la influencia del psicoan\u00e1lisis, la terapia de grupo y la teor\u00eda de sistemas, que sostienen la mirada sobre la instituci\u00f3n que pueda ser terap\u00e9utica, decae, y todo eso queda soterrado.
Todo ello, junto a la influencia de la psiquiatr\u00eda comunitaria y su cr\u00edtica total a la hospitalizaci\u00f3n, que por un lado ha supuesto un avance, ha provocado en las \u00faltimas d\u00e9cadas una sombra de ignorancia sobre los aspectos terap\u00e9uticos de la hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n
1C OTRAS INFLUENCIAS HIST\u00d3RICAS DE LA COMUNIDAD TERAP\u00c9UTICA<\/p>\n
Otros desarrollos paralelos que podemos nombrar, por no dejar a nadie fuera, son:<\/p>\n
– La psicoterapia institucional francesa, en los a\u00f1os 50, que es una mirada psicoanal\u00edtica a la instituci\u00f3n, y un intento de reformas (Tosquelles) por medio de las terapias activas.<\/p>\n
– La antipsiquiatr\u00eda inglesa (Laing, Cooper), que es una mirada sobre todo libertaria a la instituci\u00f3n y sus mecanismos represivos.<\/p>\n
– Otro movimiento paralelo distinto, que s\u00f3lo lo rese\u00f1o para que no nos traiga confusi\u00f3n, es la Comunidad Terap\u00e9utica \u201cbasada en el concepto\u201d, en lo que ha dado lugar a todas las comunidades terap\u00e9uticas centradas en problemas de drogas, y que tienen una historia y conceptos distintos, aunque hay elementos comunes, como veremos m\u00e1s adelante.<\/p>\n
1D. SIGLO XXI: RESURGIMIENTO DEL INTER\u00c9S POR HOSPITALIZACI\u00d3N PSIQUI\u00c1TRICA, TERAPIA AMBIENTAL Y COMUNIDAD TERAPEUTICA<\/p>\n
\u00bfQu\u00e9 es lo que pasa en este siglo? Yo creo y creemos que resurge el inter\u00e9s por la comunidad terap\u00e9utica y la terapia ambiental que se basa en varios factores:<\/p>\n
– En primer lugar, la hospitalizaci\u00f3n breve se ha convertido en un \u201ccaj\u00f3n\u201d, es decir, la hospitalizaci\u00f3n de unos d\u00edas para resolver las crisis, podr\u00e1 servir a algunas personas, pero se ha convertido en un contenedor en el que lo \u00fanico que importa es medicar al paciente y contenerlo mientras hace efecto la medicaci\u00f3n. Lo que surge aqu\u00ed es la insuficiencia de esa mirada que implica solo la contenci\u00f3n.<\/p>\n
– El desarrollo de m\u00faltiples dispositivos residenciales, sobre todo las dependientes de redes de rehabilitaci\u00f3n de residencias para personas con trastornos mentales graves, lo que empiezan tambi\u00e9n llama la atenci\u00f3n sobre la importancia del ambiente como elemento terap\u00e9utico. Es decir, la gente que viene del campo de la rehabilitaci\u00f3n, en principio alejada de la mirada de la comunidad terap\u00e9utica, lo que se da cuenta de que el c\u00f3mo dispones el ambiente, es un factor, una herramienta importante de cambio.<\/p>\n
– Las nuevas tendencias en salud mental y sociales: en los \u00faltimos a\u00f1os se empieza a hablar del concepto de \u201crecuperaci\u00f3n\u201d, de la persona con trastorno mental grave. Esta persona empieza a salir del armario, a exigir sus derechos como ciudadano y a exigir que los dispositivos donde vive, y donde es hospitalizado, tienen que tener una escala humana, que s\u00f3lo ofrece la intervenci\u00f3n de la comunidad terap\u00e9utica.<\/p>\n
– Tambi\u00e9n los abordajes espec\u00edficos para los trastornos de personalidad, es una mirada cada vez m\u00e1s ecl\u00e9ctica como veremos, en el que la comunidad terap\u00e9utica se establece como matriz del tratamiento, como una matriz donde pueden ser insertados distintos tratamientos, con distintas miradas y distintos enfoques.<\/p>\n
– Por \u00faltimo, los estudios de efectividad del abordaje de Comunidad Terap\u00e9utica, es decir, los primeros estudios emp\u00edricos que hablan de la efectividad de este abordaje.<\/p>\n
2 DEFINICI\u00d3N DE COMUNIDAD TERAPEUTICA<\/p>\n
Una posible definici\u00f3n, en principio ate\u00f3rica o descriptiva es la ofrecida por Campling. Es una definici\u00f3n de comunidad terap\u00e9utica en el sentido amplio, incluyendo tanto comunidades terap\u00e9uticas democr\u00e1ticas, inglesas, como comunidades basadas en el concepto, que abordan problemas de drogas.<\/p>\n
\u201cUna Comunidad Terap\u00e9utica es un programa o ambiente social dise\u00f1ado expresamente en el que los procesos sociales y grupales son manejados de forma terap\u00e9utica, siendo la comunidad el principal instrumento terap\u00e9utico. Generalmente el t\u00e9rmino describe comunidades peque\u00f1as y altamente cohesivas donde los pacientes tienen una participaci\u00f3n significativa en la toma de decisiones y en las tareas cotidianas de la unidad, estando estructuradas de tal manera que fomentan la responsabilidad personal y evitan dependencia de profesionales\u201d (Campling, 2001)<\/p>\n
3 FACTORES COMUNES A LA COMUNIDAD TERAPEUTICA<\/p>\n
Siguiendo el mismo esquema, es decir, descriptivo y amplio, Kennard (1998), describe una serie de factores de funcionamiento, comunes a todas las Comunidades Terap\u00e9uticas:<\/p>\n
3.1 Atm\u00f3sfera informal y comunal: se intenta que el ambiente sea lo m\u00e1s hogare\u00f1o posible, incluso algo descuidado, sin uso de uniformes, e incluso con ropa informal. Tambi\u00e9n es aparente al entrar, que se produce una expresi\u00f3n p\u00fablica de informaci\u00f3n y sentimientos. Todo ello contribuir\u00eda a que, aparentemente, existan pocas barreras entre el personal y los residentes. <\/p>\n
3.2 Papel central de los grupos en el programa terap\u00e9utico:
El grupo, en las Comunidades Terap\u00e9uticas, se convierte en el elemento terap\u00e9utico central, pues se ajusta a ellas: el grupo maximiza el flujo de informaci\u00f3n, promueve la cohesi\u00f3n comunitaria, hace p\u00fablico el proceso de toma de decisiones (sea democr\u00e1tico o no), se convierte en un foro para feedback entre miembros, y un veh\u00edculo de presi\u00f3n grupal sobre ellos. El grupo central es el Grupo Comunitario, en el que todo el personal y los residentes comparten informaci\u00f3n. Otros grupos terap\u00e9uticos posibles pueden ser din\u00e1micos, cognitivos, ocupacionales, etc.<\/p>\n
3.3 Participaci\u00f3n de pacientes en la organizaci\u00f3n y mantenimiento de la comunidad: En el d\u00eda a d\u00eda, es preferible, para los pacientes, un trabajo \u201creal\u201d a uno meramente ocupacional, por lo que se alienta la participaci\u00f3n en alg\u00fan tipo de tareas cotidianas, variable, como son cocina, limpieza, etc. Estas tareas constituyen una participaci\u00f3n en comunidad como miembros activos, expresa
\nn responsabilidades y sirven para adquisici\u00f3n de habilidades, pero sobre todo, por medio de ellas, se expresan problemas interpersonales que pueden analizarse (situaciones de \u201caprendizaje-vida\u201d)<\/p>\n
3.4 Papel terap\u00e9utico de los pacientes: Una caracter\u00edstica es que los pacientes funcionan como terapeutas auxiliares, comentando e influyendo en la conducta de los otros, lo que supone un principio de confrontaci\u00f3n con la realidad. Tambi\u00e9n ellos piensan y deciden sobre cosas que afectan a otros (en algunas CT se da el caso de que son consultados en la admisi\u00f3n de otros pacientes).<\/p>\n
3.5 Compartici\u00f3n de la autoridad: esto implica la participaci\u00f3n, en mayor o menor grado, en la toma de algunas decisiones de administraci\u00f3n de la comunidad, dependiendo del tipo de CT. En la CT cl\u00e1sica, democr\u00e1tica, todos, pacientes y personal, participan igual. Sin embargo, en la jer\u00e1rquica (por ejemplo la basada en el concepto) ciertas decisiones se delegan hacia abajo.<\/p>\n
3.6 \u00c9nfasis en valores y creencias: La \u00faltima caracter\u00edstica de las CT es que hay unos valores y una ideolog\u00eda compartidos y son asumidas, se convierten en la base filos\u00f3fica de la unidad, que comparte todo el mundo, pacientes y profesionales todo el rato, y traslucen una serie de valores y creencias, de las cuales, las m\u00e1s importantes son: \u201c La naturaleza interpersonal de la psicopatolog\u00eda\u201d \u201cel proceso terap\u00e9utico como aprendizaje\u201d y la \u201cIgualdad b\u00e1sica (humana y psicol\u00f3gica) entre todos los miembros\u201d.<\/p>\n
4. PRINCIPIOS ACTIVOS EN LA COMUNIDAD TERAPEUTICA: CORRESPONDENCIAS ENTRE DESARROLLO PSICOL\u00d3GICO, Y SU CULTURA Y ESTRUCTURAS<\/p>\n
Podemos enumerar cinco aspectos terap\u00e9uticos, o ingredientes, de una manera m\u00e1s te\u00f3rica, de la CT, y que est\u00e1n detr\u00e1s del establecimiento de un ambiente terap\u00e9utico. Cada uno de estos principios est\u00e1 basado en un principio te\u00f3rico que hace referencia, respectivamente, a algunos elementos de la estructura y de la cultura de la comunidad terap\u00e9utica, estableciendo un paralelismo entre \u00e9stos y las distintas fases del desarrollo emocional del ser humano. Estos principios han sido expuestos por Haigh (2002) y son desarrollo de abordajes diferentes como el de ingredientes de la CT en los estudios de Rapoport (1968) o de la terapia por el ambiente de Gunderson (1981). Los principios derivan de la teor\u00eda de relaciones objetales, la psicolog\u00eda del yo y el an\u00e1lisis grupal, y se basan en la asunci\u00f3n de que en la CT es posible pasar un \u201csegundo desarrollo emocional\u201d m\u00e1s sano.<\/p>\n
4.1 Vinculaci\u00f3n (cultura de la pertenencia):<\/p>\n
Un v\u00ednculo primario seguro en el ser humano da una experiencia coherente de la existencia y es condici\u00f3n para aceptar las perdidas, lo que da lugar al proceso de individuaci\u00f3n. Si el v\u00ednculo no es seguro, se produce una ambivalencia (se busca pero se teme). Para reconstruir un v\u00ednculo seguro es fundamental construir una cultura de la pertenencia, donde ser miembro es valorado. La comunidad terap\u00e9utica tiene que tener una cultura de pertenencia en el que ser miembro sea algo con significado, tanto que puedan negociarse elementos de la separaci\u00f3n y de la vinculaci\u00f3n. Tanto el ingreso como el alta son elementos absolutamente importantes, la preparaci\u00f3n para el ingreso y la preparaci\u00f3n para el alta, para la separaci\u00f3n, son elementos de negociaci\u00f3n que enriquecen, ser\u00e1n experiencias correctoras de vinculaci\u00f3n y separaci\u00f3n.<\/p>\n
4.2 Contenci\u00f3n: (cultura de la seguridad):<\/p>\n
Por otra parte, a nivel de desarrollo humano, se produce la experiencia de aprendizaje de dos tipos de contenciones. Por una parte, la contenci\u00f3n materna, que permite la aceptaci\u00f3n de afectos primitivos, por la cual podemos expresar emociones y ser apoyado. Por otro lado, la interiorizaci\u00f3n de la contenci\u00f3n paterna, por la cual podemos aprender lo que est\u00e1 permitido y lo que no est\u00e1 permitido (limites, reglas): aunque las emociones sean inmensas, las acciones est\u00e1n dentro de limites.<\/p>\n
Dentro de la Comunidad Terap\u00e9utica, la cultura de la seguridad provee un entorno seguro, donde haya apoyo a la vez que las reglas y los l\u00edmites est\u00e9n absolutamente claros. De esta forma, el apoyo asegura que se pueden sentir emociones sin sentirse destruido ni abandonado, y las reglas limitan lo que est\u00e1 prohibido y lo que no.<\/p>\n
4.3 Comunicaci\u00f3n: (cultura de apertura):<\/p>\n
Una vez alcanzada una contenci\u00f3n interna, que permite la individuaci\u00f3n, que se ensancha mediante el juego (de nuevas emociones, relaciones e ideas) y la comunicaci\u00f3n con otros con las palabras que permite un aprendizaje mutuo, donde podemos aprender a relacionarnos<\/p>\n
Esto se facilita por medio de la cultura de apertura, que implica una honestidad en las relaciones, una cultura de la cuesti\u00f3n, de hablarlo todo, de compartir cosas, se espera que la comunicaci\u00f3n sea m\u00e1s sincera y profunda y libre que en el d\u00eda a d\u00eda.<\/p>\n
Las estructuras para conseguir esto son el predominio del grupo (espacio donde se pueda hablar, con reglas de confidencialidad) y la transparencia y honestidad en la toma de decisiones.<\/p>\n
4.4 Implicaci\u00f3n (cultura de participaci\u00f3n y ciudadan\u00eda)<\/p>\n
Las siguientes dos factores son mas espec\u00edficos de la CT respecto a otras psicoterapias, e implican, a nivel evolutivo, el paso a la adolescencia. En una fase de desarrollo evolutivo un poco m\u00e1s adelantada, est\u00e1 la implicaci\u00f3n o la interacci\u00f3n, en la cual pasamos del \u201cyo\u201d al \u201cnosotros\u201d, nos encontramos con \u201clos dem\u00e1s\u201d.<\/p>\n
En la Comunidad Terap\u00e9utica se espera que haya implicaci\u00f3n. Toda acci\u00f3n interpersonal es parte de la comunidad. La experiencia \u201caprendizaje-vida\u201d implica que aprendemos en la interacci\u00f3n con los dem\u00e1s a adquirir ese aprendizaje ya interiorizado y que cualquier cosa que pase puede tener efecto terap\u00e9utico. Se consigue sobre todo mediante el grupo comunitario: todo lo que pasa est\u00e1 en la agenda y es motivo de terapia.<\/p>\n
4.5 Agencia (cultura de empoderamiento):<\/p>\n
En \u00faltimo lugar, estar\u00eda la consecuci\u00f3n del sentido de la asunci\u00f3n del yo como origen de cambio, como origen de la acci\u00f3n.<\/p>\n
Este desarrollo se facilita con la instituci\u00f3n de una cultura de la responsabilidad de los miembros, en la que se valora el que todos tienen algo que ofrecer, y que el contacto con el personal es de contacto humano, con otra persona, son relaciones reales, significativas, con sentimiento de intimidad, y no meramente burocr\u00e1ticas.<\/p>\n
La estructura para llegar a esto, se produce principalmente por los mecanismos de toma de decisiones compartidas, en forma de votos, decisiones compartidas, y tambi\u00e9n por la progresi\u00f3n de los residentes con el tiempo hacia posiciones de veteran\u00eda.<\/p>\n
5. PRINCIPIOS DE ATENCI\u00d3N AL TRASTORNO L\u00cdMITE DE PERSONALIDAD<\/p>\n
5.A NIVELES \u201cSINTOM\u00c1TICOS\u201d Y SECUENCIA DE CAMBIO EN TLP<\/p>\n
La visi\u00f3n actual del TLP est\u00e1 basada en sus criterios diagn\u00f3sticos (DSM-IV), que podr\u00edamos tacharlos de superficiales, pero que nos han permitido una comunicaci\u00f3n:<\/p>\n
\u2022 Esfuerzos fren\u00e9ticos para evitar abandono
\u2022 Relaciones intensas e inestables, entre idealizaci\u00f3n y devaluaci\u00f3n
\u2022 Alteraci\u00f3n de la identidad: autoimagen y sentido de s\u00ed mismo inestable
\u2022 Impulsividad en varias \u00e1reas
\u2022 Comportamientos suicidas o autoagresivos
\u2022 Inestabilidad afectiva
\u2022 Sentimientos cr\u00f3nicos de vac\u00edo
\u2022
\nRabia
\u2022 Episodios \u201cpsic\u00f3ticos\u201d breves: despersonalizaci\u00f3n, alucinaciones
\u2022 D\u00e9ficit en competencia social: ca\u00eddas y recuperaciones<\/p>\n
\u00bfQu\u00e9 implicaci\u00f3n tiene esto en la atenci\u00f3n actual del trastorno l\u00edmite? Vemos que hay criterios de diagn\u00f3stico conductuales, emocionales, interpersonales y de funcionamiento social. Un autor que ha tenido bastante influencia para nosotros por su visi\u00f3n integradora de los trastornos l\u00edmites es John Gunderson, que particip\u00f3 mucho en los criterios del DSM-IV. Plantea que hay una secuencia de cambio en los \u201cs\u00edntomas\u201d del trastorno l\u00edmite de personalidad, y que dicha secuencia de cambio es distinta en las conductas, en los afectos, en el funcionamiento social y en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/p>\n
Los primeros profesionales que empezaron a hablar de TLP eran psicoanalistas, de manera que en los a\u00f1os 60-70 los tratamientos eran largos e individuales. En los a\u00f1os 80, con el auge del empirismo se vio que, a pesar de adaptar las t\u00e9cnicas, muchos tratamientos no funcionaban o se interrump\u00edan abruptamente, y que diferentes tratamientos tienen efecto en diferentes \u00e1reas de la psicopatolog\u00eda. En funci\u00f3n de esto y de c\u00f3mo se van desarrollando los procesos de cambio, Gunderson establece una secuencia temporal de cambios esperables a lo largo de un tratamiento:<\/p>\n
\u00c1rea de los afectos: la ansiedad, la rabia o el miedo intensos desaparecen r\u00e1pidamente en un ambiente contenedor. Los s\u00edntomas de tipo depresivo, como impotencia, desesperanza o incertidumbre ante el futuro duran m\u00e1s tiempo y pueden hacerse m\u00e1s evidentes cuando desaparecen los trastornos de conducta que han tenido una funci\u00f3n defensiva. M\u00e1s all\u00e1 del primer a\u00f1o, esos sentimientos se conectan con vivencias de soledad o de necesidad de cuidado. Desaparecen por completo cuando se resuelve la escisi\u00f3n, m\u00e1s all\u00e1 del cuarto a\u00f1o. El m\u00e1s resistente es el sentimiento de vac\u00edo.<\/p>\n
\u00c1rea de la conducta: seg\u00fan muchos actualmente, es la primera cosa que hay que cambiar para garantizar la seguridad del paciente y la adherencia al tratamiento. Pasa por reconocer que las conductas mantenidas hasta ese momento son contraproducentes, clarificando las consecuencias negativas y ensayando nuevas estrategias de afrontamiento. Esto mejora en el primer a\u00f1o de tratamiento.<\/p>\n
\u00c1rea sociolaboral: los pacientes TLP a veces tienen un funcionamiento igual de deteriorado que el de un esquizofr\u00e9nico. En cuanto a lo laboral, al principio lo mejor es un empleo de baja exigencia y muy estructurado. La mejor\u00eda empieza en el segundo a\u00f1o de tratamiento. En cuanto al entorno social, al inicio pueden desarrollar casi una fobia social, poco a poco van teniendo amistades superficiales. Cuando logran tener relaciones \u00edntimas, sin v\u00ednculos de dependencia es que se han curado. Esto no pasa antes del 5\u00ba a\u00f1o de tratamiento.<\/p>\n
Relaci\u00f3n terap\u00e9utica: pasa por la desconfianza y la escisi\u00f3n, a la idealizaci\u00f3n, la confianza sostenida, la dependencia emocional y finalmente la resoluci\u00f3n de la relaci\u00f3n.<\/p>\n
5.B NIVELES DE INTERVENCI\u00d3N EN TRASTORNO L\u00cdMITE DE PERSONALIDAD<\/p>\n
De acuerdo con el esquema anterior, podemos abordar las diferentes intervenciones a los diferentes niveles de esa secuencia de cambio, que est\u00e1 relacionada a su vez con una secuencia de intervenciones, es decir no hay una intervenci\u00f3n \u00fanica para las personas con trastornos l\u00edmite de personalidad o las personas con trastornos de personalidad grave, hay distintos niveles de intervenci\u00f3n, que dependen sobre todo del nivel o de la intensidad del tratamiento.<\/p>\n
En este sentido, Gunderson distingue 4 niveles de intervenci\u00f3n: I (ambulatorio normal), II (Tratamiento ambulatorio intensivo), III (hospital de d\u00eda o residencial) y IV (hospitalizaci\u00f3n). En este sentido, el tratamiento debe ser un tratamiento en red, multicomponente y con continuidad de cuidados, organizado en niveles de atenci\u00f3n que configuran una secuencia lineal de m\u00e1s restrictivo (hospitalizaci\u00f3n) a menos (ambulatorio), cada uno de tiempo variable dependiendo de la disponibilidad, y cada uno orientado a diferentes problemas jer\u00e1rquicamente dispuestos: conductas, s\u00edntomas, funcionamiento y afectos.<\/p>\n
El tratamiento suele comenzar desde un nivel de hospitalizaci\u00f3n, o un nivel de Hospital de d\u00eda, o residencial, donde predomina sobre todo la adaptaci\u00f3n conductual. Es decir, que si no hay mejor\u00eda conductual es muy dif\u00edcil o imposible pasar a una diferente fase, es decir, pasar a abordar aspectos emocionales o aspectos interpersonales. Es en ese nivel de intervenci\u00f3n (entre III y IV) donde la Comunidad Terap\u00e9utica de San Miguel se haya. Nuestros objetivos son, principalmente: estabilizar h\u00e1bitos de la vida diaria, iniciar rehabilitaci\u00f3n laboral o vocacional, e identificar y modificar conductas desadaptativas (impulsividad) y rasgos interpersonales, con el reconocimiento y la tolerancia de emociones, iniciando un proceso de apertura al cambio que podr\u00e1 (o no) dar lugar en el futuro a un cambio significativo.<\/p>\n
Despu\u00e9s de estos niveles, se pasa a los niveles de tratamiento ambulatorio intensivo y por \u00faltimo a tratamiento ambulatorio. Es decir, seguramente la psicoterapia individual es una fase final adonde s\u00f3lo algunas personas llegar\u00e1n, pero para que lleguen estas personas previamente ser\u00e1 necesario algunos cambios a nivel conductual, emocional o interpersonal, si no ser\u00e1 muy dif\u00edcil el cambio.<\/p>\n
En ese sentido la Comunidad Terap\u00e9utica adquiere el sentido de red, es decir, no es una panacea, no hay un tratamiento que se elija como \u00fanico, sino que se convierte en parte de una red de la atenci\u00f3n. La Comunidad Terap\u00e9utica es una unidad m\u00e1s dentro de esa red de atenci\u00f3n de Salud Mental. Dentro de esa red, el proceso de derivaci\u00f3n es complejo, los pacientes vienen derivados de los Centros de Salud Mental, pasan por distintas comisiones y por \u00faltimo tenemos una fase de evaluaci\u00f3n o de enganche.<\/p>\n
Para terminar, vuelvo a recordar la presentaci\u00f3n de estas jornadas. Me refiero, por una parte, a recordar que yo soy psicodramatista, no psicoanalista, y por otra parte, a la aseveraci\u00f3n freudiana de \u201cTotem y Tab\u00fa\u201d: \u201cEn el principio fue la acci\u00f3n\u201d, que yo creo que es muy relevante para lo que hablamos hoy. Francis Bacon dec\u00eda \u201cLos hombres saben que en el teatro de la vida, solo Dios y Los \u00c1ngeles pueden tomar el papel de mirones\u201d. Es decir, que los dem\u00e1s no podemos ser mirones, tenemos que actuar, lo que ahora es m\u00e1s que nunca necesario.<\/p>\n
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MESA DE DISCUSI\u00d3N<\/p>\n
BERNARD BR\u00c9MOND<\/p>\n
\u00bfQu\u00e9 representa para m\u00ed la cuesti\u00f3n del estado l\u00edmite? Me gustar\u00eda comenzar por hablaros de la declaraci\u00f3n que hace Freud en un art\u00edculo, en la que dice que el comportamiento normal, lo que se puede llamar la buena salud ps\u00edquica, consiste en por un lado ser lo suficientemente neur\u00f3tico como para adaptarse a la realidad y, por otro, ser lo bastante psic\u00f3tico como para querer cambiarla. Y era Freud quien lo dec\u00eda. Evidentemente, si lo mir\u00e1ramos desde el punto de vista de la psicopatolog\u00eda, o del lado del saber relativo a las estructuras psicopatol\u00f3gicas, ver\u00edamos que no podr\u00eda funcionar porque todo estar\u00eda mezclado, se podr\u00eda ser a la vez neur\u00f3tico y psic\u00f3tico. Sin embargo, me parece que esta afirmaci\u00f3n de Freud tiene mucha importancia si nos situamos \u2014y es lo que me gustar\u00eda decir hoy aqu\u00ed\u2014 en un lugar diferente del de la psicopatolog\u00eda. Para decirlo de otro modo, imaginen un sujeto que ser\u00eda lo suficientemente neur\u00f3tico como para adaptarse y suficientemente psic\u00f3tico como para querer cambiar la realidad, esto evoca el pasaj
\ne de una estructura a otra, la cuesti\u00f3n es qu\u00e9 efectos tiene llamarlo \u201cestado l\u00edmite\u201d. As\u00ed es un poco como me planteo la cuesti\u00f3n.
En el fondo, pensando en lo que iba a decir hoy, me di cuenta que el t\u00e9rmino mismo de estado l\u00edmite no lo utilizo verdaderamente en mi trabajo. Os voy a decir lo que me sucede a m\u00ed: recibo a un paciente, a una persona que eventualmente ser\u00e1 un paciente que voy a analizar. El tiempo que dedico a lo que se llama las entrevistas preliminares me permite localizar en que campo transferencial me encuentro embarcado. Y, seg\u00fan eso, utilizo el t\u00e9rmino de neurosis, psicosis, o perversi\u00f3n. Parto del principio de que el conocimiento de la psicopatolog\u00eda es una condici\u00f3n necesaria para un psicoanalista, pero tambi\u00e9n de que la localizaci\u00f3n psicopatol\u00f3gica o psiqui\u00e1trica no es suficiente cuando se est\u00e1 con un paciente. O sea, la cuesti\u00f3n para m\u00ed es en qu\u00e9 espacio transferencial me encuentro con alguien, y a partir de ah\u00ed llamo neurosis al campo transferencial en el que me encuentro con alguien cuando lo que prima es el saber, y llamo psicosis al campo transferencial en el que me encuentro cuando lo que prima es la verdad, esa verdad en estado casi bruto que se expresa sin que el sujeto pueda realmente decirlo por cuenta propia, con los efectos angustiosos que esto implica.
Es decir que el estado del l\u00edmite se va a plantear a partir del espacio del campo transferencial en el que yo est\u00e9 implicado. Entonces \u00bfcu\u00e1l es el l\u00edmite? Yo creo que algunos hab\u00e9is le\u00eddo el libro de J.J. Rassial \u201cEl sujeto en estado l\u00edmite\u201d que es una lectura que me acompa\u00f1a y que me ha interesado mucho. Para m\u00ed el estado l\u00edmite no es el l\u00edmite entre dos estructuras como acabo de evocar, sino m\u00e1s bien el l\u00edmite con una estructura psicopatol\u00f3gica, y despu\u00e9s comportamientos, conductas subjetivas que est\u00e1n m\u00e1s ac\u00e1 o m\u00e1s all\u00e1 de esa estructura. As\u00ed es como entiendo la frase de Freud. Se puede ser totalmente neur\u00f3tico y tener de todas maneras una experiencia psic\u00f3tica, es lo que Freud pensaba, por ejemplo, de \u201cEl hombre de los lobos\u201d. Se puede ser m\u00e1s bien psic\u00f3tico en relaci\u00f3n con la estructura y tener comportamientos neur\u00f3ticos \u2014que es lo que Lacan pensaba de Joyce.
Intento explicaros c\u00f3mo de alg\u00fan modo no utilizo esta noci\u00f3n de estado l\u00edmite y al mismo tiempo c\u00f3mo de todos modos la utilizo, pero no como definici\u00f3n de estructura psicopatol\u00f3gica, sino como algo que muestra un desplazamiento en espacios transferenciales diferentes. Y para terminar esta primera intervenci\u00f3n, os digo otra manera en la que utilizo la noci\u00f3n de estado l\u00edmite, ya que se la aplico a tres personajes: el adolescente \u2014en fin, no soy yo el que lo ha inventado ya que hay muchos autores que lo dicen, sobre todo J. J. Rassial, al considerar el estado l\u00edmite como una adolescencia interminable. El segundo personaje al que se lo aplico es al analizante, porque cuando se est\u00e1 en an\u00e1lisis se es eventualmente neur\u00f3tico, pero es una neurosis en an\u00e1lisis que tiene algo que ver con esa noci\u00f3n del l\u00edmite. Creo que la cura anal\u00edtica produce un estado l\u00edmite. Y el tercer personaje que es un estado l\u00edmite para m\u00ed, quiz\u00e1 lo hab\u00e9is adivinado, es el psicoanalista.<\/p>\n
JUAN CARLOS CROWLEY<\/p>\n
Para mi es importante esta recuperaci\u00f3n que estamos viviendo de instituciones como la Comunidad Terap\u00e9utica. Es decir, yo viv\u00ed en los a\u00f1os 70 la importancia de la Comunidad Terap\u00e9utica, las expectativas que se puso en esto, en varios pa\u00edses. Vi algunos \u00e9xitos y muchos fracasos, pero nunca dej\u00e9 de confiar, de tener la idea de que hab\u00eda ah\u00ed un fil\u00f3n realmente, en la terapia psiqui\u00e1trica, que era una pena como se estaba desaprovechando. As\u00ed que me alegra mucho que haya esta especie de recuperaci\u00f3n, de resurgimiento, y que estemos ahora en una instituci\u00f3n donde est\u00e1 funcionando la comunidad terap\u00e9utica.
En relaci\u00f3n con el tema de los estados l\u00edmite, yo creo que s\u00ed existen, no estoy muy de acuerdo, por lo que hay que empezar a conversar con Bernard, los estados l\u00edmites yo creo que ah\u00ed est\u00e1n. No tengo muy claro si realmente son fronterizos entre neurosis o psicosis, o son otra estructura psicopatol\u00f3gica, pero creo que es algo que est\u00e1 ah\u00ed, que es algo con lo que nos enfrentamos y que permanentemente nos golpea, y a lo que hay que darle una respuesta. Es uno de los grandes desaf\u00edos para lo que no tenemos una respuesta clara todav\u00eda. Para no extenderme demasiado, he visto demasiados fracasos en las terapias individuales, en las terapias psicoanal\u00edticas; he visto demasiados fracasos serios y, en cambio, si he visto alguna forma de reconducir a estos personajes tan particulares, ha sido en instituciones y efectivamente con din\u00e1micas muy compatibles con la comunidad terap\u00e9utica. Me gustar\u00eda que habl\u00e1ramos un poquito de una aproximaci\u00f3n terap\u00e9utica, y ya que se habl\u00f3 del psicodrama, creo que es una de las aproximaciones terap\u00e9uticas m\u00e1s interesantes para este tipo de pacientes, y por eso pusimos una frase de Freud, donde parece primar la acci\u00f3n sobre la palabra. Eso marca para m\u00ed diferencias con la neurosis y con la psicosis, dado que se supone que son los dos parientes cercanos.
Yo creo que estamos ante otro tipo de entidad psicopatol\u00f3gica. La verdad es que da la impresi\u00f3n de que cada vez hay m\u00e1s trastornos de personalidad, es decir que aunque yo hace algunos a\u00f1os que no estoy en la instituci\u00f3n p\u00fablica y ahora s\u00f3lo trabajo privadamente, pero que cada vez hay m\u00e1s trastornos de personalidad con respecto al porcentaje de neur\u00f3ticos o de psic\u00f3ticos m\u00e1s o menos cl\u00e1sico que uno encuentra. No s\u00e9 si esto es as\u00ed o es una percepci\u00f3n subjetiva; yo supongo que antes muchos de estos cuadros estaban rotulados como personalidades psicop\u00e1ticas, un concepto que ya casi no se usa, pero que, en una \u00e9poca, fue muy importante. Estaban rotulados como perversiones, que es un concepto que s\u00ed que sigue vigente y que se superpone a veces con este tipo de trastornos de la personalidad. Otras veces posiblemente han sido psic\u00f3ticos, en aquello que se llaman los estad\u00edos pre-psic\u00f3ticos, otras veces han sido neurosis muy graves, en fin, no me quiero extender demasiado en esto, pero mi impresi\u00f3n es que la aproximaci\u00f3n terap\u00e9utica es muy dif\u00edcil con este paciente, es muy dif\u00edcil el establecer la transferencia y el trabajo transferencial, y creo que es tremendo para el terapeuta el manejo de lo que podr\u00edamos llamar la contratransferencia \u2014ya que se mencion\u00f3 a Kernberg\u2014 pero que no es nada f\u00e1cil con este tipo de pacientes.<\/p>\n
MARIA-CRUZ ESTADA<\/p>\n
Cuando estuve pensando cu\u00e1les eran los puntos que me interesaba abordar en esta discusi\u00f3n, me aparec\u00edan tres: primero el cuestionamiento de si estos pacientes que tienden m\u00e1s a la acci\u00f3n que a la palabra constituyen una estructura psicopatol\u00f3gica aparte y estar\u00edan un poco a caballo entre neurosis y psicosis, tal y como sugiere el t\u00e9rmino borderline que le ha dado la escuela inglesa y que adopta Kernberg; o bien si se trata de un momento de pasaje, como sugiere el t\u00e9rmino de personas en estado l\u00edmite, y con respecto a esto sabemos que el mismo Rassial dice que en efecto m\u00e1s bien ser\u00eda como una adolescencia eterna. Hay otros psicoanalistas, por ejemplo Francisco Pere\u00f1a que habla de trastornos del l\u00edmite, t\u00e9rmino en donde me interesa el acento que pone en ese \u201cdel\u201d, en el sentido de preguntarse por las dificultades de algunas personas para crear un espacio interno a partir de un l\u00edmite.
\u00bfPor qu\u00e9 no me parece interesante tratarlo como una estructura psicopatol\u00f3gica independiente? Lo responder\u00e9 con una frase de Balint: \u201cPlant\u00e9ense preguntas y no obtendr\u00e1n sino respuestas a esas preguntas\u201d. Es decir, en el momento que lo tomamos como una estructura psicopatol\u00f3gica independiente, todo lo pensaremos haciendo encajar lo que escuchamos en el paciente \u2014o mejor dicho lo que no escuchamos, en el sentido de que a \u00e9l dejamos de escucharle\u2014 con la estructura psicopatol\u00f3
\ngica o el trastorno descrito, es decir, no es que se piense a partir de lo que se escucha en cada momento, y se eleva despu\u00e9s en un intento de hacer una teor\u00eda o de contradecir la que existe, sino que inmediatamente se empieza a pensar al contrario, de lo universal a lo particular; se piensa: \u00aba ver, a este paciente le encaja tal cosa que he le\u00eddo en este libro, a este otro le encaja esto otro\u201d. Como lo de poner etiquetas que criticaba antes Francisco del Olmo. El psicoan\u00e1lisis, sin embargo, es una ciencia que va de la enunciaci\u00f3n al enunciado y no al contrario, y eso es fundamental para cualquier estructura patol\u00f3gica, incluidos los pacientes llamados l\u00edmites.
Otra manera de actuar con ese mismo principio suele ser hacer un perfil de las personas con estos problemas \u2014ahora a la gente le encantan los perfiles\u2014 pero el resultado de todo ello ser\u00e1 de nuevo que se deje de escuchar al sujeto y nos vayamos m\u00e1s a algo del orden del ser.
El sujeto no es nada m\u00e1s ni nada menos que la particularidad o, mejor dicho, la singularidad del devenir de cada uno en el lenguaje, y me parece que el considerar estas patolog\u00edas de la acci\u00f3n como una estructura independiente nos tranquiliza un poco, porque nos sentimos muy solos con estos pacientes, pero no nos aporta gran cosa a la hora de ayudarles. Yo creo que a los psicoanalistas nos importa, m\u00e1s que los diagn\u00f3sticos, lo que escuchamos cada d\u00eda. Una peque\u00f1a an\u00e9cdota de mi manera de trabajar: muchas veces Raquel medica a pacientes que yo analizo, y a veces hemos discutido, porque ella dice \u201ces un estado l\u00edmite\u201d, porque al trabajar aqu\u00ed ve m\u00e1s lejos que nadie. As\u00ed que aunque a veces yo sepa que tiene raz\u00f3n, yo le digo que para m\u00ed no es un estado l\u00edmite, bueno, que tiene toda la sintomatolog\u00eda \u2014porque adem\u00e1s ella me ha ense\u00f1ado a leer algunas cuestiones importantes\u2014 pero es que no me interesa que sea un estado l\u00edmite, porque prefiero detectar por d\u00f3nde va su fantasma si es que va, o hacia d\u00f3nde puede irse moviendo la estructura del paciente: hacia la neurosis, la psicosis o la perversi\u00f3n, y si va hacia all\u00ed, sabremos que esa persona ha podido ir encontrando ese l\u00edmite interno y, seguramente, angustiarse menos. Esto es para m\u00ed casi del orden de la certeza: va a encontrar mucho mejor ese l\u00edmite si nosotros lo escuchamos como alguien en devenir, es decir, si creemos que va a poder encontrarlo. Es inevitable que nuestra propia perspectiva del paciente influya en la terapia.
El segundo punto que quiero tocar es la vivencia del desamparo, y sus consecuencias en este tipo de pacientes. El desamparo me parece que no es solamente el radical, el inicial propio del ser humano, la hilflosighkeit freudiana, o el estado de soledad de un ni\u00f1o con angustia de separaci\u00f3n cada vez que el otro materno se ausenta, aunque tiene mucho que ver con \u00e9ste. Por supuesto que es tambi\u00e9n el desamparo de los profesionales que nos enfrentamos con estos casos dif\u00edciles que siempre est\u00e1n amenazando con pasar a otro estado peor y que a nosotros a veces nos desordena la cabeza. Pero no; hablando del desamparo lo que me parece el punto fundamental (y con eso llego a la tercera cuesti\u00f3n que me interesa) es la cuesti\u00f3n de la inscripci\u00f3n de la ausencia, porque estas son personas que perciben la ausencia, el problema es que no la inscriben ps\u00edquicamente y eso les produce una angustia atroz. \u00bfY qu\u00e9 es inscribir ps\u00edquicamente? Para los que no est\u00e9n familiarizados con el lenguaje psicoanal\u00edtico lo voy a intentar aclarar con un ejemplo: una paciente que se ha quedado embarazada y est\u00e1 muy contenta con ello, viene con sue\u00f1os en los que, por ejemplo, dice que se le viene encima un motorista, o que est\u00e1 en un lago y que se le viene encima la cascada de agua. De esa insistencia del \u00abse me viene encima\u00bb, lo que asocia es que si bien quer\u00eda el embarazo y est\u00e1 encantada \u2014y yo creo adem\u00e1s que hay un deseo inconsciente de ello\u2014 \u00e9ste tiene una dimensi\u00f3n de \u00abven\u00edrsele encima\u00bb y que va pensando por ejemplo que va a tener que cuidar al ni\u00f1o de por vida, si ser\u00e1 un parto normal, si saldr\u00e1 todo bien, va a tener que mudarse a una casa con una habitaci\u00f3n m\u00e1s… Miles de representaciones que empiezan a ligarse, una especie de colch\u00f3n de ideas que le permiten irse dando cuenta, le permiten integrar esto que parece tan evidente. Algo tan natural como un embarazo y resulta que el problema es que cambia el estatuto simb\u00f3lico de esta persona a partir de que le cae encima el significante madre, un significante que, por ejemplo, a partir de ahora le permite colectivizarse (ya que como mujer no pod\u00eda), y tambi\u00e9n que la va a mover a otra generaci\u00f3n: la de los padres, y eso que parece una tonter\u00eda, es una operaci\u00f3n ps\u00edquica tan compleja, que hace que algunas personas cuando saben que van a ser padres o madres, se escapan (se van, abortan…), otros se psicotizan antes o despu\u00e9s de tener el hijo porque no pueden en absoluto inscribir lo simb\u00f3lico del embarazo, el suyo o el de su pareja.
Entonces cuando decimos inscribir, hablamos de hacer entrar un hecho de la vida, un encuentro con lo real, en el recorrido de los pensamientos, en el lenguaje, bajo la forma de todas las representaciones posibles que se van ligando para hacernos a la idea de algo. Tambi\u00e9n as\u00ed se inscribe la ausencia, el que alguien se aleje de nosotros, las p\u00e9rdidas, la desatenci\u00f3n del otro, su muerte. El problema de estas personas es que se quedan como frente a una nada que les es muy dif\u00edcil significar. No son como el neur\u00f3tico que queda frente a un vac\u00edo y puede hacer algo para inscribirlo \u2014lo que habitualmente llamamos hacer el duelo. Aqu\u00ed no se trata de un vac\u00edo sino de una nada.
Luego a partir de aqu\u00ed se puede abrir otra cuesti\u00f3n en relaci\u00f3n con cu\u00e1l es el mecanismo de defensa propio de estas personas, porque si fuera una estructura aparte habr\u00eda que definir cu\u00e1l es su mecanismo de defensa. Porque si vamos a la literatura, nos encontramos de todo, desde denegaci\u00f3n a escisi\u00f3n, pasando por la identificaci\u00f3n proyectiva, que es otra cosa que habr\u00eda que discutir, para saber de qu\u00e9 estamos hablando con esos dos t\u00e9rminos tan opuestos.
Para terminar habr\u00eda que ver qu\u00e9 podemos hacer los analistas con estos pacientes, porque hemos escuchado todo lo que hace la Comunidad Terap\u00e9utica, pero los analistas \u00bfqu\u00e9 hacemos? Bernard apunta un camino que me parece fundamental que es ponernos a escuchar, eso parece una evidencia, pero si es algo siempre dif\u00edcil, aun lo es m\u00e1s con estos pacientes que est\u00e1n todo el rato amenazando con pasar a la acci\u00f3n. Es decir, c\u00f3mo hacer con estos pacientes para, en el teatro de la vida que nombraba Francisco, mantenerlos en el lado de la palabra y que puedan ir inscribiendo esa ausencia.<\/p>\n
RAQUEL LUCENA<\/p>\n
Para comenzar, har\u00e9 un peque\u00f1o comentario acerca del trabajo que present\u00e9 en el congreso de An\u00e1lisis Freudiano en Paris, sobre los trastornos l\u00edmite, donde intentaba conjugar de alguna manera las dos tendencias que escucho respecto a qu\u00e9 es lo que ocurre en este tipo de patolog\u00eda. Una de ellas apela a aspectos que tienen que ver con el declive de la funci\u00f3n paterna en la sociedad actual, y otra, desarrollada a partir de la teor\u00eda del apego, habla de un d\u00e9ficit en el maternaje, de algo que estar\u00eda fuera de la conflictividad sexual, y que tendr\u00eda que ver con los avatares de los cuidados primarios, de los cuidados maternales. Intento establecer esta relaci\u00f3n pensando que en los trastornos l\u00edmites hay una dificultad para la constituci\u00f3n de la met\u00e1fora paterna, pero en una modalidad diferente a la psicosis y que el problema es, efectivamente, algo que tiene que ver con la madre, es decir, la madre no introduce esta cuesti\u00f3n del padre porque no puede identificar al ni\u00f1o como falo, o al menos no en su funci\u00f3n significante.
A partir de aqu\u00ed surge la pregunta de si el trabajo con los trastornos l\u00edmite tendr\u00eda que ver con posibilitar la constituci\u00f3n de una neurosis o si hay algo que est\u00e1 definitivamente perdido, y habr\u00eda que trabajar la posib
\nilidad de construir una suplencia que permita anudar algo de lo real, simb\u00f3lico e imaginario.
En segundo lugar comentar\u00e9 varios aspectos sobre el trabajo que nosotros hacemos en la Comunidad Terap\u00e9utica.
Por un lado, hay una dificultad en la constituci\u00f3n de lo metaf\u00f3rico, de lo simb\u00f3lico, y esto implica el hecho de no poder hacerse representar por significantes, es decir, de no poder hablar de lo que a uno le pasa. Los obst\u00e1culos en la separaci\u00f3n y la expresi\u00f3n de la agresividad se juegan en el campo de la acci\u00f3n y en el campo del cuerpo. En un juego de aparici\u00f3n y desaparici\u00f3n, como para comprobar si hay alg\u00fan lugar en el otro, si se significa algo para el otro, llevan a cabo intentos de suicidio o se marcan el cuerpo. Si nosotros en la Comunidad Terap\u00e9utica creamos un entorno donde, al menos en la mayor\u00eda de las ocasiones, no es posible el paso al acto y no es posible la violencia en el cuerpo, esa violencia tiene que aparecer por otro lado, y ah\u00ed es donde est\u00e1 el equipo terap\u00e9utico, donde uno de los trabajos que nos toca hacer es contener y ofrecer la posibilidad de metabolizar esa agresividad. En nuestra estructura de funcionamiento este proceso se lleva a cabo fundamentalmente en el grupo comunitario y permite el trabajo en otros espacios terap\u00e9uticos.
Por otro lado, todos los autores que abordan los trastornos de personalidad hablan de c\u00f3mo no hay una continuidad en el sentimiento de identidad. Hay discontinuidades en la vivencia de la identidad propia, y esto tiene que ver con la dificultad para historizar. Nosotros pensamos que la inmediatez de la experiencia cotidiana de la Comunidad terap\u00e9utica permite restaurar cierto sentido de auto-coherencia, cierta vivencia de integridad en esa identidad, al estar veinticuatro horas durante seis meses, todos los d\u00edas, en una experiencia continua. Otra de las actividades que hacemos es la escritura de un diario, cuyo objetivo es fortalecer esa vivencia de continuidad, que sabemos que es una ilusi\u00f3n para el neur\u00f3tico, pero es una ilusi\u00f3n necesaria para poder manejarse en la vida.
En tercer lugar, Rassial y muchos otros autores hablan del tipo de transferencia que establecen y del riesgo de que un enganche anacl\u00edtico con el analista lo deje totalmente incapacitado para intervenir, al estar en una posici\u00f3n materna de sost\u00e9n desde la que es muy dif\u00edcil poder hacer cualquier intervenci\u00f3n anal\u00edtica. El hecho de que la transferencia est\u00e9 depositada en una instituci\u00f3n y en un equipo, no en una \u00fanica persona, probablemente favorece el que se pueda hacer ese enganche anacl\u00edtico necesario para sostener el v\u00ednculo y que al mismo tiempo se pueda intervenir desde otros lugares.
Por \u00faltimo quiero recordar la frase sobre el teatro de la vida con la que Francisco ha finalizado su exposici\u00f3n, porque en este empe\u00f1o de aunar teor\u00edas, comentar\u00e9 tambi\u00e9n la formaci\u00f3n del yo en el estadio del espejo de Lacan y los trabajos de Fonagy respecto a la especularizaci\u00f3n. Fonagy habla de c\u00f3mo el ni\u00f1o emite gemidos, ruidos, llantos, y es la madre la encargada de hacerse una idea de cual es la experiencia interna del ni\u00f1o y, de alguna manera, intentar replicar esa experiencia, darle una respuesta emocional emp\u00e1tica para favorecer una paulatina creaci\u00f3n del sentimiento de s\u00ed mismo. Esto no es el yo de Lacan, ni es la especularizaci\u00f3n de Lacan, pero de alguna manera podemos entender que esta experiencia de maternaje, de feedback afectivo es lo que va creando en el ni\u00f1o la vivencia de que tiene un espacio subjetivo, y de que las cosas que a \u00e9l le pasan tienen un sentido para otro. Lo que mi me llama la atenci\u00f3n de Fonagy, es que \u00e9l dice que, por un lado, la especularizaci\u00f3n tiene que ser congruente con la emoci\u00f3n del ni\u00f1o pero, por otro lado, la madre tiene que poder se\u00f1alar de alguna manera que lo que ella est\u00e1 reflejando pertenece al ni\u00f1o, y no a ella. Es decir, que ella est\u00e1 reflejando la emoci\u00f3n del ni\u00f1o, y no su propia emoci\u00f3n.
\u00bfY esto c\u00f3mo se hace? Pues haciendo teatro, es decir, cuando la madre quiere reflejar el enfado del ni\u00f1o, la alegr\u00eda del ni\u00f1o, o su dolor, la expresi\u00f3n emocional que la madre utiliza no es la suya como cuando ella est\u00e1 enfadada con otra persona, es una expresi\u00f3n teatral, mucho m\u00e1s exagerada. Y esto introduce un matiz de ficci\u00f3n. Es decir, para que se constituya el yo, la relaci\u00f3n de la madre con el ni\u00f1o tiene que estar te\u00f1ida con un matiz de ficci\u00f3n. Pienso que hay algo de puesta en escena en el trabajo que hacemos en la Comunidad Terap\u00e9utica, c\u00f3mo est\u00e1n regulados los ritmos, las entradas, las salidas, los personajes que intervienen en cada uno de los grupos, las cosas que toca decir en cada momento, y que probablemente esa teatralidad, esa ficci\u00f3n, es lo que permite integrar algo de la identidad y que los pacientes no lleguen y se queden pegados a la instituci\u00f3n o al equipo, sino que ah\u00ed pueda haber una separaci\u00f3n.<\/p>\n
JUAN CARLOS CROWLEY<\/p>\n
Me da la impresi\u00f3n de que, m\u00e1s o menos, todos coincidimos en que algo pasa con la palabra en esta gente, pod\u00edamos discutir si es una identidad nosol\u00f3gica o no lo es. Una frase que le gustaba mucho a Freud y que es de Charcot, es que las teor\u00edas son muy bonitas, son muy importantes, son muy completas, pero los hechos siguen estando ah\u00ed. Y este tipo de pacientes, llam\u00e9mosles as\u00ed, fronterizos o borderline, est\u00e1n ah\u00ed. Yo creo que es gente donde hay un gran problema con la palabra, por eso utilizamos esa famosa expresi\u00f3n de Freud \u201cen el comienzo fue la acci\u00f3n\u201d, que Freud la pone provocativamente con respecto a la Biblia, donde dice \u201cy en el comienzo fue el verbo\u201d, y a lo mejor T\u00f3tem y Tab\u00fa es, entre otras muchas cosas, un intento de contarnos c\u00f3mo el hombre o la humanidad transita desde la pura acci\u00f3n hasta la palabra.
Algo pasa en esta gente con la palabra. Pienso que es un problema b\u00e1sicamente de mala estructuraci\u00f3n yoica, ya veremos lo que queremos decir con eso. Desde luego la descripci\u00f3n viene en gran parte de EE.UU. donde predomina la psicolog\u00eda del yo, y donde l\u00f3gicamente se le da una importancia al yo adaptativo tremenda. Obviamente en esta gente el yo adaptativo funciona muy mal, pero creo que no es esto tan incongruente con posturas desde una l\u00ednea m\u00e1s francesa, m\u00e1s concretamente lacaniana. Dado que Raquel ha mencionado el estad\u00edo del espejo y dem\u00e1s, yo siempre he pensado que estas son personas, lo que Lacan llamaba el \u201cba\u00f1o de palabras\u201d, que envuelve la funci\u00f3n madre, pero no solo la madre, algo ha fallado ah\u00ed, por lo tanto ha fallado el espejo tambi\u00e9n, y por tanto ha fallado en la estructuraci\u00f3n yoica.
Ahora, si lo queremos pasar a la escuela inglesa, Bion dice algo semejante cuando habla de la r\u00eaverie, o sea la madre hace una funci\u00f3n important\u00edsima, donde pone palabras, le ofrece palabras al bebe. Yo creo que aqu\u00ed est\u00e1 un poco el n\u00facleo del problema de estos pacientes. Entonces el tema, a mi manera de ver terap\u00e9uticamente, hay que poner palabras, y ah\u00ed es donde sigo creyendo que son pacientes que funcionan mucho mejor en una experiencia tipo comunidad terap\u00e9utica, y dentro de comunidad terap\u00e9utica, si se combina con psicodrama yo lo veo como m\u00e1s f\u00e1cil.
Estos pacientes se caracterizan por inestabilidad en todo su mundo afectivo y por impulsividad, son personas tremendamente impulsivas, lo que hace que las situaciones transferenciales sean muy complicadas con ellos, porque incluso las transferencias positivas se erotizan r\u00e1pidamente, y la erotizaci\u00f3n casi no se manifiesta en palabras, sino que impulsivamente se act\u00faa. Si es negativa, pues son pacientes que, a mi manera de ver, as\u00ed como tienen una gran facilidad para aspectos histri\u00f3nicos, son tambi\u00e9n tremendamente susceptibles, o sea que r\u00e1pidamente parecen paranoicos, pero creo que no lo son. Mar\u00eda Cruz hablaba de mecanismo de defensa, alguien habla de si hay aqu\u00ed forclusi\u00f3n o no la hay, o proyecci\u00f3n, pues no lo tengo muy claro, as\u00ed que no me atrevo a definirme en eso.
Yo solamente me centrar\u00eda en qu\u00e9 podemos hacer nosotros
\ncomo terapeutas, desde la l\u00ednea que seamos, para poder poner palabras a personas que le cuesta much\u00edsimo expresarse a ese nivel, y que se expresan m\u00e1s a trav\u00e9s de la acci\u00f3n, como si la representaci\u00f3n de cosa, se hubiera saltado un poco a la representaci\u00f3n de palabra, para pasar directamente a la acci\u00f3n.<\/p>\n
MARGARITA MORENO (desde el p\u00fablico)<\/p>\n
Yo trabaj\u00e9 en una Comunidad Terap\u00e9utica con psic\u00f3ticos, entonces (y aunque no es lo mismo), me parece que aprend\u00ed algunas cosas que pueden ser \u00fatiles para la discusi\u00f3n. Yo creo que lo que dec\u00eda Raquel es que el problema est\u00e1 en que la palabra es tan atacada desde el punto de vista simb\u00f3lico en estos pacientes que hay que crear estructuras para que sea digerible; como cuando dec\u00eda Francisco que dependiendo del estado en que est\u00e1 el paciente se puede aplicar un tipo u otro de tratamiento. Entonces, la experiencia de trabajo que tuve en la Comunidad Terap\u00e9utica me hizo plantearme que hab\u00eda demasiada actuaci\u00f3n con la palabra, pues con la palabra tambi\u00e9n se act\u00faa, se palabrea, se habla en exceso. Por eso, en alg\u00fan momento me llam\u00f3 la atenci\u00f3n la reflexi\u00f3n de Mar\u00eda Cruz, y me parece que es importante el silencio que permite que aparezca la palabra, es decir, si no hay un silencio tampoco hay palabras. Creo que en estas patolog\u00edas es importante destacar este trabajo para ver c\u00f3mo se puede inscribir la ausencia.
El trabajo con la palabra como instrumento de cura lo pensamos con frecuencia como una positividad, pensamos que consiste en que tenemos que dar palabras, poner palabras. Pero tambi\u00e9n pienso que lo que aporta la Comunidad Terap\u00e9utica \u2014puesto que es dif\u00edcil trabajar cuando un \u00fanico profesional recibe la transferencia masiva de este tipo de personas\u2014 es la posibilidad de que \u00e9stas se relacionen con los terapeutas de una manera, con los cuidadores de otra, con los compa\u00f1eros de otra, es decir, se generan transferencias m\u00faltiples y se pueden ensayar distintos tipos de relaci\u00f3n y distintos tipos de v\u00ednculo que permiten que las personas que ocupan las responsabilidades terap\u00e9uticas puedan hacer determinadas intervenciones.
Creo que los neur\u00f3ticos tendemos mucho a las palabras cuando no sabemos qu\u00e9 hacer, tendemos mucho a palabrear, pero no estoy muy segura que eso tenga que ser as\u00ed, digo que la palabra para m\u00ed tiene un estatuto que no es precisamente el de ir nombrando las cosas del otro.<\/p>\n
MAR\u00cdA-CRUZ ESTADA<\/p>\n
A m\u00ed me parece muy interesante lo que dices Margarita, porque hay una cosa que me pasa con este tipo de pacientes, y es que as\u00ed como tengo suficientes a\u00f1os de trabajo como psicoanalista para que los silencios no me angustien, cuando un silencio me angustia, me digo a m\u00ed misma que probablemente estoy ante un paciente con este tipo de problema. Con ellos me siento a veces como si estuviera empezando a trabajar, me siento como precipitada. Yo creo que esto tiene que ver con que hay una afecci\u00f3n de la palabra, que todo el aparato del lenguaje est\u00e1 afectado, todo el aparato metaf\u00f3rico, es decir, que podr\u00edamos decir que nos encontramos ante la palabra-cosa. No s\u00e9 c\u00f3mo lo has dicho Margarita, que me ha gustado mucho, algo como que la palabra puede ser una acci\u00f3n. Es que la palabra, privada de su condici\u00f3n de acto, puede ser una cosa, puede ser una acci\u00f3n, la palabra puede pegar, y yo creo que esos silencios que de pronto con algunas personas se me hacen insoportables, tienen que ver con la necesidad de poner un l\u00edmite al goce que permita la dimensi\u00f3n metaf\u00f3rica de la palabra.<\/p>\n
RAQUEL LUCENA<\/p>\n
El planteamiento que hac\u00eda Bernard respecto a los espacios transferenciales diferentes, y c\u00f3mo \u00e9l ve\u00eda el estado l\u00edmite en esa cuesti\u00f3n y en el analizante, me hac\u00eda recordar un trabajo de Killingmo, que es un autor de psicoan\u00e1lisis relacional, pues hay un trabajo llamado \u201cConflicto y d\u00e9ficit\u201d, donde habla de c\u00f3mo la patolog\u00eda neur\u00f3tica y el modo de intervenci\u00f3n tiene que ver con la conflictiva sexual, y que la t\u00e9cnica es la interpretaci\u00f3n, pero que hay algunos pacientes en que el problema no tiene tanto que ver con lo sexual, sino con un d\u00e9ficit. Bueno yo creo que hay un d\u00e9ficit, pero que lo sexual tambi\u00e9n est\u00e1. La cuesti\u00f3n es que \u00e9l separa dos tipos de intervenciones, por un lado la interpretaci\u00f3n, y por otro lado, la afirmaci\u00f3n. La interpretaci\u00f3n tiene que ver con lo ed\u00edpico que puede aparecer en el material anal\u00edtico, y la afirmaci\u00f3n tiene que ver m\u00e1s con simplemente acompa\u00f1ar o validar una experiencia. Y creo que eso es mucho menos intrusivo, y probablemente es lo que se dec\u00eda de no enchufar palabras, sino simplemente de quedarnos un poco m\u00e1s atr\u00e1s y estar ah\u00ed. Lo recordaba cuando hablaba Bernard del analizante como estado l\u00edmite, porque Killingmo habla de c\u00f3mo en la cura hay veces que hay que detectar cu\u00e1ndo un paciente neur\u00f3tico puede pasar por momentos en los que aparece un material que tiene que ver con una carencia en el cuidado, y que ah\u00ed hay que tener mucho cuidado de ir a buscar un significado, que ser\u00eda m\u00e1s lo interpretativo. \u00c9l propone la interpretaci\u00f3n psicoanal\u00edtica en el sentido del conflicto, en esos otros momentos no hay que ir a buscar un significado, porque el paciente, en ese momento, est\u00e1 en un nivel en que eso no est\u00e1 estructurado. Entonces se vive como algo muy intrusivo y de forma muy paranoide, y que en esos momentos hay que escucharlo y simplemente estar ah\u00ed validando: \u201cS\u00ed, es verdad, esto es una barbaridad\u201d, algo as\u00ed como acompa\u00f1ar, y decir: \u201ct\u00fa tienes derecho a sentir esto\u201d, y punto.<\/p>\n
SANTIAGO S\u00c1NCHEZ-PALENCIA<\/p>\n
Una cosa me importaba y que me ha parecido escuchar como que era un elemento com\u00fan en todos, de Bernard me ha gustado eso de los tres personajes del borderline, Mar\u00eda Cruz hablaba de no encajar la teor\u00eda en el paciente, y yo me quedaba pensando en relaci\u00f3n con esto, que no nos planteamos el borde de la teor\u00eda, el l\u00edmite de la teor\u00eda para poder entender un paciente; que, a lo mejor, la teor\u00eda no tiene elementos para poder dar cuenta de ello. Y donde vemos el borderline como estructura, que como dice Juan Carlos, que tambi\u00e9n es un elemento que est\u00e1 ah\u00ed, pero tambi\u00e9n puede haber un problema de la propia teor\u00eda para poder hablar y dar cuenta de \u00e9l. Y en ese sentido, lo que planteaba Bernard de esos tres personajes, son m\u00e1s pensando en la eterna adolescencia, algo no terminado, algo no concluido, el an\u00e1lisis interminable, no pensarlo desde una teor\u00eda cosificada, que ya est\u00e1 estructurada. Hay que pensar en una teor\u00eda que tiene que evolucionar. Me llama la atenci\u00f3n que coincidiendo con este boom de los borderline, aparece la idea de una tercera t\u00f3pica.<\/p>\n
BERNARD BR\u00c9MOND<\/p>\n
La cuesti\u00f3n de que no hay que encerrar las cosas en una teor\u00eda ya hecha, la cuesti\u00f3n de lo que no tiene fin y a la vez est\u00e1 limitado, es un aspecto que me ha interesado mucho en la presentaci\u00f3n de la Comunidad Terap\u00e9utica. He sido sensible al hecho de que la noci\u00f3n misma de \u201ccomunidad\u201d y la pr\u00e1ctica de esta comunidad, est\u00e1 por completo ligada al estado actual del malestar en la civilizaci\u00f3n, como dec\u00eda Freud. Y he sido sensible al hecho de que forzosamente una Comunidad Terap\u00e9utica no pod\u00eda tener la misma pr\u00e1ctica comunitaria antes de la segunda guerra mundial, o despu\u00e9s de los efectos del nazismo y de la Shoah, o bien hoy que estamos en un mundo en que es el mercado quien manda, con la mundializaci\u00f3n y el individualismo que esto implica.
Las comunidades son una acci\u00f3n sobre el v\u00ednculo social al que proponen otra cosa. Ante la degradaci\u00f3n de v\u00ednculo social , puede pensarse que una Comunidad Terap\u00e9utica viene haciendo la contra.
Esto es importante con respecto a lo que, aunque me cuesta aplicarle ese nombre, lo que se llaman los estados l\u00edmites. Raquel ha h
\nablado del declive del Nombre del Padre, es decir, de la funci\u00f3n paterna. Podr\u00edamos decir que el declive de la funci\u00f3n paterna puede tener como efecto hacer toda comunidad \u201cimposible\u201d, aunque no es verdaderamente imposible ya que, aunque el declive de la funci\u00f3n paterna se haya acelerado, quiz\u00e1 sea posible que una comunidad construya o elabore algo. Es decir, por mucho que teoricemos acerca del declive de la funci\u00f3n paterna, eso no hace que sea ineficaz cualquier tentativa de hacer comunidad.<\/p>\n
FRANCISCO DEL OLMO<\/p>\n
Por seguir el razonamiento de Bernard, creo que podemos encontrar, tanto en el concepto de comunidad terap\u00e9utica, como tambi\u00e9n en el concepto y en la fenomenolog\u00eda de los estados l\u00edmite, un elemento social constituyente. Es decir, hablamos de estados l\u00edmite como un estado adolescente e inconcluso, la adolescencia se est\u00e1 alargando cada vez m\u00e1s. Socialmente hay un estado que dura cada vez m\u00e1s, entre la ni\u00f1ez que no termina y el estado adulto que no llega. La adolescencia desde que se convierte en un motor de consumo, se mantiene artificialmente como hibernada, como congelada, como elemento que no concluye nunca. Yo creo que socialmente estamos fabricando eso, con todo lo que tiene que ver la ausencia de l\u00edmites, de la funci\u00f3n paterna a nivel familiar.
Por otro lado, hay que pensar que el movimiento de Comunidad Terap\u00e9utica nace en un momento de cambio social, tiene un elemento ideol\u00f3gico muy importante, un elemento que habla de participaci\u00f3n ciudadana, que habla despu\u00e9s de la Segunda Guerra Mundial de las cenizas de la guerra contra el nazismo, en el que habla de \u201cderechos humanos\u201d. La Declaraci\u00f3n de los Derechos Humanos se establece el mismo a\u00f1o que la Fundaci\u00f3n del Servicio de Salud Ingl\u00e9s, que da lugar a todo el movimiento, a la ascensi\u00f3n del movimiento de la comunidad terap\u00e9utica. No en vano, uno de los elementos terap\u00e9uticos de la comunidad es la necesidad de que haya un carisma, un ethos dentro de la comunidad. Es decir, tiene que estar imbuido de uno de los elementos que se se\u00f1ala como importante, que tiene que haber un elemento de esperanza en el otro, un elemento de \u201cciudadan\u00eda\u201d, de empoderamiento, de que todos somos parte como ciudadanos. Y en muchos casos el movimiento de comunidad terap\u00e9utica se ha postulado como un elemento de transformaci\u00f3n social, como elemento \u00e9tico de la transformaci\u00f3n social. Tal vez en un momento determinado fue tambi\u00e9n su poder y su elemento de ca\u00edda, como siempre pasa con las utop\u00edas.
Pero esto creo que tiene que ver, por eso est\u00e1n relacionados \u201ccomunidad terap\u00e9utica\u201d como concepto, y patolog\u00eda l\u00edmite. Tambi\u00e9n yo creo que en parte, la patolog\u00eda l\u00edmite se construye tambi\u00e9n en la arena social. Adem\u00e1s de la congelaci\u00f3n oportunista de la adolescencia, tambi\u00e9n aparece el papel instrumental de la violencia en la sociedad. Creo que tambi\u00e9n un elemento a considerar es que ahora estamos llamando muchas veces l\u00edmite, tambi\u00e9n a elementos que, algo que ya conoc\u00edamos: m\u00e1s violencia social. No sabemos si es un sobrediagn\u00f3stico o es un elemento constitutivo de lo que estamos hablando. La violencia se ha convertido en algo cotidiano dentro de nosotros, no hay ese elemento de freno. Y tiene que ver tambi\u00e9n con la funci\u00f3n del padre, hay un elemento de carencia a nivel social. Y no lo estoy hablando desde el punto de vista conservador, lo estoy hablando desde el punto de vista de anomia social, de falta de valores, de falta de normas.<\/p>\n
RAQUEL LUCENA<\/p>\n
Yo creo que es importante hacer una diferencia, porque no es lo mismo poner palabras que construir algo de lo simb\u00f3lico en el paciente. Parece que cuando estamos hablando de poner palabras, lo que le estamos queriendo decir es, \u201cen vez de cortarte, cu\u00e9ntame lo que te pasa\u201d; y no se trata de eso, me parece que se trata de alguna manera de funcionar que permita construir un espacio subjetivo donde algo de lo metaf\u00f3rico pueda operar, y eso se puede hacer muy bien call\u00e1ndose. No es cuesti\u00f3n de que el paciente pueda explicar, es una cuesti\u00f3n de que algo se pueda constituir. Cuando Francisco hablaba de las caracter\u00edsticas de la Comunidad Terap\u00e9utica respecto al grupo comunitario, donde se hablan abiertamente de todos los temas, donde se participa de forma honesta, yo me preguntaba en qu\u00e9 grupos pasa eso, ya que en los nuestros no pasa nunca, porque los pacientes funcionan siempre en un \u201ccomo si\u201d, se al\u00edan entre ellos a trav\u00e9s de v\u00ednculos muy patol\u00f3gicos y nuestro trabajo consiste precisamente en poder soportar eso y en no intentar deshacerlo, porque es la \u00fanica manera que tienen de estar. Y ya nos gustar\u00eda a nosotros que fueran honestos y que hablaran honestamente de todo lo que pasa, pero es que no pueden. A\u00fan as\u00ed el poder soportar que se expresen, aunque sea de esa manera, permite que se construya algo.<\/p>\n
FRANCISCO DEL OLMO<\/p>\n
Lo que yo quer\u00eda decir sobre la honestidad no era referida a la palabra del paciente, la necesidad de que esta sea honesta para poder actuar. Yo lo planteaba en el sentido de valores, en el sentido \u00e9tico de aspiraci\u00f3n, de una utop\u00eda de honestidad en la comunicaci\u00f3n que deber\u00eda impregnar a toda Comunidad Terap\u00e9utica.<\/p>\n
SANTIAGO S\u00c1NCHEZ-PALENCIA<\/p>\n
Una reflexi\u00f3n sobre esto es que yo preguntar\u00eda si el modelo de comunidad terap\u00e9utica es un modelo que est\u00e1 pensado para recuperar pacientes que vienen por traumas y que, por tanto, se trata de recuperar una situaci\u00f3n perdida. Pero cuando se trata de pacientes borderline, \u00bfpodemos pensar en t\u00e9rminos de recuperaci\u00f3n? Retomo lo que dec\u00eda Raquel, de una contenci\u00f3n anacl\u00edtica. Desde esta perspectiva, de la anaclisis, el problema no es una recuperaci\u00f3n, sino de qu\u00e9 posibilidad hay de hacer un pasaje de esa posici\u00f3n anacl\u00edtica a una estructuraci\u00f3n de car\u00e1cter m\u00e1s simb\u00f3lico, es decir, de entrar en un funcionamiento m\u00e1s ed\u00edpico. Si es una cuesti\u00f3n de p\u00e9rdida de los valores de la funci\u00f3n paterna o es una cuesti\u00f3n, como plantea Bergeret de acceder a una estructura que nunca se ha accedido y, en ese sentido, la Comunidad Terap\u00e9utica no tiene un objetivo de recuperar una condici\u00f3n perdida, sino poder entrar en una condici\u00f3n ps\u00edquica que nunca ha existido. No s\u00e9 si la Comunidad Terap\u00e9utica se va a entender igual en un trabajo con un neur\u00f3tico que en un trabajo con pacientes de \u00e9stas caracter\u00edsticas. Esto es una pregunta que yo os hago a los que ten\u00e9is m\u00e1s experiencia.<\/p>\n
RAQUEL LUCENA<\/p>\n
Yo no tengo claro a nivel metapsicol\u00f3gico hasta donde se puede llegar, o que es lo que se llega a construir. Yo creo que esto es un campo que tenemos por delante para investigar, pero hay una cosa que me preocupaba, porque con todo esto de la patolog\u00eda del d\u00e9ficit, de lo traum\u00e1tico, de lo carencial, a veces parec\u00eda como que hab\u00eda que reparar algo, y yo le\u00eda que eso no se puede reparar, porque estructuralmente el paciente ya no est\u00e1 en posici\u00f3n de ni\u00f1o, sino que est\u00e1 en posici\u00f3n de adulto, ha habido una serie de transformaciones tales que ya no se puede acceder a la vivencia infantil, como si eso no fuera un problema estructural del analista.<\/p>\n
SANTIAGO S\u00c1NCHEZ-PALENCIA<\/p>\n
Me has recordar el art\u00edculo de Killingmo al que t\u00fa haces referencia, sobre patolog\u00eda del d\u00e9ficit. El habla de la necesidad de mentalizaci\u00f3n, y \u00e9l hace referencia expl\u00edcita a que una posibilidad de acceder estos pacientes a otra estructura, esa mentalizaci\u00f3n a trav\u00e9s de designarle: \u201ceso que usted est\u00e1 viviendo es lo que siente con relaci\u00f3n a\u2026\u201d, es decir, nombro un afecto, en el sentido de poder inaugurar algo que anteriormente no ten\u00eda registro de ello el paciente. Es decir, no ser\u00eda una reparaci\u00f3n, y por eso habla de patolog\u00eda del d\u00e9ficit, porque reparar significa que e
\nst\u00e1 da\u00f1ado y que se puede subsanar, sino es crear de alguna forma, que es muy distinto, y en esa misma l\u00ednea yo creo que van los planteamientos sobre el borderline que hace Bergeret.<\/p>\n
RAQUEL LUCENA<\/p>\n
Pero a m\u00ed me parece que hay un punto ah\u00ed con el que hay que tener cuidado, que es la idea de que hay unos cuidados maternales buenos, es una fantas\u00eda neur\u00f3tica, y creo que ah\u00ed debemos tener cuidado en el trabajo con los pacientes de esa supuesta madre buena, ideal, de ese objeto donador, de pensar que es que ese paciente no lo ha tenido y entonces\u2026<\/p>\n
MAR\u00cdA-CRUZ ESTADA<\/p>\n
Ser\u00eda hacer como Winnicott que en alguna ocasi\u00f3n se llev\u00f3 a un paciente a vivir a su casa.<\/p>\n
RAQUEL LUCENA<\/p>\n
O sea, yo entiendo que no es una cuesti\u00f3n de reparaci\u00f3n y que hay algo que hay que construir, que yo no lo tengo totalmente pensado, pero me parece que hay que tener cuidado con no deslizarse en ese punto de la madre ideal que tenemos los neur\u00f3ticos\u2026<\/p>\n
SANTIAGO S\u00c1NCHEZ-PALENCIA<\/p>\n
Claro, es que ese concepto de reparaci\u00f3n lo que provocar\u00eda, entiendo yo, es que se perpetuara una estructura, que precisamente, lo que est\u00e1 impidiendo es esa transici\u00f3n. Es decir, la idea de \u201cmaternaje\u201d, sin m\u00e1s, y a m\u00ed lo que me parece interesante es lo que planteas t\u00fa, es ese juego entre la capacidad de contenci\u00f3n, a trav\u00e9s de esa relaci\u00f3n m\u00e1s anacl\u00edtica, pero teniendo en cuenta que hay un tercero, que es la instituci\u00f3n, que le va a permitir salir de esa especie de locura a dos, que es la relaci\u00f3n anacl\u00edtica.<\/p>\n
MAR\u00cdA-CRUZ ESTADA<\/p>\n
Eso que dices, Santiago, me parece muy importante, y tambi\u00e9n me lo parece la permanencia del objeto, ya que son personas que no pueden regresar a ninguna relaci\u00f3n previa con el objeto porque justamente lo que no han podido es armar una primera relaci\u00f3n m\u00ednimamente estable. No pueden regresar como hace el neur\u00f3tico a modos anteriores de relaci\u00f3n con el objeto. Por lo tanto, ante una separaci\u00f3n en la vida: se les va la pareja, se les muere el perro o lo que sea, se abre ante ellos \u00abnada\u00bb y no tienen c\u00f3mo poner bordes a ese \u00abnada\u00bb, que ni siquiera es un vac\u00edo porque el vac\u00edo tiene bordes. Por eso es importante el tema de la construcci\u00f3n al que alud\u00eda Raquel.
Y en relaci\u00f3n con la permanencia del objeto, todos sabemos que en las consultas privadas es muy dif\u00edcil tratar a estas personas y que es mejor que trabajen tambi\u00e9n en alg\u00fan otro lugar, porque por un lado como dec\u00edas, la instituci\u00f3n hace de tercero, hace falta la diversificaci\u00f3n de las transferencias, pero tambi\u00e9n por la permanencia de las actividades: saber que a tal hora hay esa actividad y a tal hora otra. Parece una tonter\u00eda porque los neur\u00f3ticos nos sentimos muy rebeldes cuando nos saltamos una comida, por ejemplo, pero es que estas personas a veces no han entrado en un m\u00ednimo orden en el que, adem\u00e1s, las relaciones de objeto se puedan mantener. Por eso muchas personas cuando llegan al an\u00e1lisis, y aunque no vayan a otro tipo de terapia, mejoran mucho con la simple permanencia de las sesiones y la permanencia de… \u00bfde qu\u00e9? Porque los kleinianos dir\u00e1n que no hay que mover nada en el consultorio, en la manera de presentarse el analista, de saludar, de despedirse, como si lo importante fuera que no se mueva el decorado, cuando me parece que lo importante es que no se mueva el deseo de analista.
Es el deseo de analista lo que nos hace estar ah\u00ed d\u00eda tras d\u00eda, lo que nos mantiene ah\u00ed soportando los silencios y sosteni\u00e9ndonos ante su violencia \u2014porque las tormentas afectivas en estos pacientes son espantosas y unas veces nos provocan deseos irreprimibles de comer, o no dormimos bien. Winnicot tiene un trabajo sobre el odio en la contratransferencia que es una maravilla. Dice que el analista, y el terapeuta en general, tiene que haber podido analizar su propia violencia interna, aceptarla y trabajarla. Sabemos que los seres humanos somos gente violenta y se trata de aceptarlo y trabajarlo; lo que pasa es que los neur\u00f3ticos tenemos a nuestra disposici\u00f3n la herramienta de la met\u00e1fora para contener, para desviar, para desplazar, pero quien no tiene la met\u00e1fora \u00bfc\u00f3mo lo hace? De ah\u00ed que lo de derivar hacia el equipo sea una buena cosa.<\/p>\n
FRANCISCO DEL OLMO<\/p>\n
Creo que has hecho una muy buena descripci\u00f3n de la Comunidad Terap\u00e9utica como elemento de relaciones, en que las relaciones m\u00faltiples son una especie de poliedro, es decir, es una forma de ensayar nuevas relaciones. Es muy interesante que siempre en los equipos hablamos del riesgo de escisi\u00f3n, o sea, la identificaci\u00f3n proyectiva, o el mecanismo que sea el que puede provocar el que distintas personas se comporten y cambien su comportamiento dentro de un equipo, provocando por las l\u00edneas de fractura que ese equipo entre en conflicto. Pero ese riesgo de escisi\u00f3n de un equipo, si lo ves de otra forma, es un elemento enriquecedor. Es decir, el paciente puede, por medio de las relaciones que son adem\u00e1s significativas, que impliquen la palabra, probar nuevas relaciones, de tal forma que el equipo se convierte como en una especie de terapeuta poli\u00e9drico, con multitud de caras y de facetas, de nuevas relaciones en el que el paciente puede probar y puede desarrollar, puede jugar de alguna manera.
Hay como dos funciones en cada terapeuta de la comunidad terap\u00e9utica: por un lado, tiene su funci\u00f3n profesional, el equipo es interdisciplinar, ya que hay psiquiatras y psic\u00f3logos, etc.; pero luego hay tu funci\u00f3n personal, por el que estableces relaciones significativas con los pacientes. Llega un momento en que en un equipo maduro, ya todo el mundo sabe qu\u00e9 tipo de relaciones se establece en cada uno de los miembros del equipo, que tipos de relaciones es capaz de establecer, que reacciones de transferencia y contratransferencia establece, de tal forma que eso lo puedes modular, y le puedes ofrecer al paciente una especie de matriz de relaciones y las puedes, una vez que ya conoces al equipo, y el equipo tiene una madurez suficiente, puedes ofrecerle de tal forma que el paciente puede poner en pr\u00e1ctica, poner en juego las distintas relaciones, o distintos niveles de interacci\u00f3n, o distintos repertorios. Y esto, de alguna manera lo puedes dise\u00f1ar. Es verdad que puede ser un elemento que puede ser destructivo, es decir, por ejemplo, si el paciente hace que la persona que hace de madre, de pronto se desborda como madre, y el m\u00e1s padre se desborda como padre. Si esto no lo tienes en cuenta, puedes encontrarte con que de pronto un conflicto aparentemente laboral, entre un psiquiatra y un enfermero, y empiezan a pelear por un elemento de status; debajo de eso muchas veces hay un elemento de escisi\u00f3n provocado por los pacientes. Es un elemento destructivo, pero que puede ser tambi\u00e9n un elemento \u201cconstructivo\u201d si eso se lo ofreces al paciente como una suerte de multitud de caras.<\/p>\n
RAQUEL LUCENA<\/p>\n
Hay un autor que incluso llega a decir que el tratamiento se hace as\u00ed. El proceso es que el paciente provoca escisiones y el equipo… quiero decir que el paciente se integra en el momento en que el equipo se pone a resolver esas escisiones. Es como si el paciente utilizara a los miembros del equipo como marionetas que se pelean y ah\u00ed es donde se integra.<\/p>\n
FRANCISCO DEL OLMO<\/p>\n
Es la utilizaci\u00f3n de la escisi\u00f3n como elemento terap\u00e9utico. Si el equipo es consciente de eso, si el equipo adquiere un poco de distancia por medio de una cierta caricaturizaci\u00f3n, es decir, lo que pasa muchas veces con las reuniones de equipo: \u201cya estamos otra vez peleando sobre lo mismo\u201d. O sea, en ese momento da
\ns un paso atr\u00e1s, y eres consciente de que est\u00e1s dramatizando elementos que son conflictuales, necesitas teatralizar para poner en juego todos esos elementos que tienen que ver con la escisi\u00f3n del equipo. El sentido del humor tiene un valor enorme, ya que te permite dar ese paso, te permite dar un pasito atr\u00e1s, te permite decir que estamos teatralizando, parecido a un uso de las marionetas, ya que te permiten hablar de lo m\u00e1s serio, pero con un elemento de humor.<\/p>\n
M\u00aa EUGENIA G\u00c1LVEZ (desde el p\u00fablico)<\/p>\n
Yo creo que para poder trabajar esas escisiones, teniendo en cuenta las proyecciones masivas que se dan sobre el equipo, nunca se da suficiente importancia a la distancia que el equipo puede tomar a trav\u00e9s de la supervisi\u00f3n. Aparte del trabajo individual que cada terapeuta de la Comunidad pueda hacer, yo creo que en ocasiones no se da suficiente importancia a ese tiempo, a esa atenci\u00f3n que el equipo necesita como tal para poder elaborar todo eso que est\u00e1 recibiendo. Si no, es m\u00e1s f\u00e1cil que el equipo tambi\u00e9n entre en actuaciones y se precipite todo…<\/p>\n
MARIAN LORA (desde el p\u00fablico)<\/p>\n
Me preguntaba si esta forma de trabajar de la Comunidad ser\u00eda una manera de articular una escena donde la ficci\u00f3n creada les diera a los pacientes la posibilidad de construir un entramado de intercambios, entre ellos y tambi\u00e9n entre los diferentes lugares comprendidos en la escena, siendo esta construcci\u00f3n algo propio de los pacientes que realmente les concerniera y no algo inyectado artificialmente desde la instituci\u00f3n.<\/p>\n
JUAN CARLOS CROWLEY<\/p>\n
Yo quiero volver a recuperar la importancia de la palabra en la historia en la que estamos. S\u00e9 que la propia Comunidad Terap\u00e9utica tiene mil t\u00e9cnicas, pero la palabra sigue siendo clave. Es cierto que la palabra est\u00e1 muy devaluada, pero hay distintos tipos de palabras. Alguien habl\u00f3 de que ha trabajado en una comunidad terap\u00e9utica de psic\u00f3ticos, no nos olvidemos que el psic\u00f3tico habla meton\u00edmicamente, eso es lo que los psiquiatras llaman \u201censalada de palabras\u201d. Esa palabra quiz\u00e1s no interese entre los neur\u00f3ticos, y si pasamos a otras escuelas esto es lo que llamamos la \u201cpalabra vac\u00eda\u201d, que tampoco nos interesa. Pero yo creo que un buen terapeuta, sobre todo si es de orientaci\u00f3n anal\u00edtica, tiene que aprender a utilizar la palabra en su dimensi\u00f3n metaf\u00f3rica, a eso no se puede renunciar, y tiene que saber colocarla en el momento preciso. Y creo que eso con los pacientes l\u00edmite, con los borderline es muy dif\u00edcil. Yo creo que al borderline, le cuesta mucho acceder a la dimensi\u00f3n metaf\u00f3rica de la palabra y utilizarla. Por eso es que el borderline es prisionero de la impulsividad, de la acci\u00f3n.<\/p>\n
MAR\u00cdA-CRUZ ESTADA<\/p>\n
Para abundar en la cuesti\u00f3n de la palabra, yo creo que, frente a la palabra-cosa de la que hablamos antes, hay algo muy importante en el tratamiento de todos los pacientes en general y de \u00e9stos que hablamos hoy muy en particular, que es la \u201cpalabra firme\u201d, la \u201cpalabra comprometida\u201d, la palabra que se mantiene. Yo no s\u00e9 d\u00f3nde le\u00ed que una persona sana es la que mantiene la coherencia entre el pensamiento, la palabra y la acci\u00f3n. Es decir, que cuando habla, dice algo que est\u00e1 en coherencia con su pensamiento, pero adem\u00e1s lo lleva a cabo y lo que hace est\u00e1 en coherencia con lo que ha dicho. Y en el mundo de hoy, y tambi\u00e9n en el mundo de toda la vida \u2014para qu\u00e9 nos vamos a enga\u00f1ar si es la historia misma del ser humano\u2014 la palabra no se sostiene, la palabra es mentirosa, es banal, est\u00e1 devaluada y los compromisos entre las personas est\u00e1n tambi\u00e9n devaluados. Y en el origen de la historia de estas personas vamos a encontrar esa palabra que flojea. Luego nos podemos complicar la vida con la teor\u00eda, pero finalmente a lo que nos referimos es a la palabra que se sostiene, la palabra comprometida que limita el goce. Y yo creo que en la Comunidad Terap\u00e9utica esto es un aprendizaje que la gente hace.<\/p>\n
FRANCISCO DEL OLMO<\/p>\n
No es lo aparente, pero es lo que deber\u00eda ser, tiene que haber un elemento mesi\u00e1nico, ut\u00f3pico, la honestidad.<\/p>\n
MAR\u00cdA-CRUZ ESTADA<\/p>\n
Pero cuando se pone una sanci\u00f3n a alguien, la sanci\u00f3n hay que mantenerla, por ejemplo. Me parece que aqu\u00ed es muy importante todo el tema de las sanciones, de sancionar que no es lo mismo que castigar en el sentido de hacer un juicio sobre lo que ha pasado, lo cual tiene efectos. No s\u00e9 si Raquel querr\u00eda contar algo de c\u00f3mo manej\u00e1is este tipo de \u201cpalabra comprometida\u201d con estas personas que han vivido una realidad totalmente ajena a dicho compromiso.<\/p>\n
RAQUEL LUCENA<\/p>\n
Desde luego el compromiso \u00e9tico por parte del equipo est\u00e1 en eso, est\u00e1 sobre todo en empe\u00f1arnos a toda costa en que ah\u00ed hay un sujeto y eso incluye desde luego que haya un sistema de normas y de sanciones que tienen que cumplir y que, adem\u00e1s sean coherentes. Pero, sobre todo, lo que est\u00e1 detr\u00e1s de eso es que hay una persona que tiene que hacerse cargo, y nosotros nos hacemos cargo tambi\u00e9n. Yo creo que eso es lo que est\u00e1 en la base del funcionamiento de la Comunidad.<\/p>\n
JUAN CARLOS CROWLEY<\/p>\n
Yo he visto muchas comunidades terap\u00e9uticas y siempre me ha dado la impresi\u00f3n de que, en cierto modo son tambi\u00e9n un reflejo de la sociedad que las rodea, y creo que muchas veces eso las ha llevado a la ruina.<\/p>\n
SANTIAGO S\u00c1NCHEZ-PALENCIA<\/p>\n
El problema no es la comunidad, es la sociedad.<\/p>\n
JUAN CARLOS CROWLEY<\/p>\n
No me cabe duda, yo me refer\u00eda a situaciones mucho m\u00e1s dram\u00e1ticas, pero nada es gratuito; las comunidades terap\u00e9uticas nacen por la \u00e9poca en que se implanta el estado de bienestar, en las Islas Brit\u00e1nicas, y el estado de bienestar se hab\u00eda venido gestando antes de la guerra, pero realmente lleg\u00f3 a concretizarse durante la guerra, porque en las Islas Brit\u00e1nicas hubo un fen\u00f3meno de solidaridad desconocido durante la Segunda Guerra Mundial, que no hubo, por ejemplo, en EEUU donde he visto tambi\u00e9n comunidades terap\u00e9uticas totalmente distintas, entonces la comunidad terap\u00e9utica fue una manifestaci\u00f3n de esa tremenda solidaridad, que se dio entre 1939 y 1944\/45, eso no se repite forzosamente en otras sociedades. Yo nac\u00ed en Argentina, donde la comunidad terap\u00e9utica se desarroll\u00f3 much\u00edsimo, y dirig\u00ed una durante tres a\u00f1os, y era realmente un espejo de una realidad social que se derrumbaba. Es decir, cualquiera que trabajara en una comunidad terap\u00e9utica ve\u00eda venirse un golpe militar muy cruento. Y las comunidades terap\u00e9uticas argentinas desaparecieron por decreto en el a\u00f1o 1976 por el golpe militar. Es decir, las comunidades terap\u00e9uticas tienen que ver con el ambiente y las de ahora aqu\u00ed, creo que est\u00e1n en una situaci\u00f3n mucho m\u00e1s favorable, pero algo que yo creo y que tambi\u00e9n dec\u00eda Bernard, es que la globalizaci\u00f3n que vivimos y este individualismo, hace que la comunidad terap\u00e9utica tenga un matiz particular, y tendremos que adaptarnos a eso y modificar cosas.<\/p>\n
BERNARD BR\u00c9MOND<\/p>\n
Voy a mantener el t\u00e9rmino \u00abcomunidad de enfermos\u201d, es porque no pueden construirse, encontrarse y vivir en la sociedad global, confront\u00e1ndose a la ley de la sociedad global, porque no funciona. As\u00ed que las reglas y las leyes en las Comunidades son diferentes de las que rigen la sociedad global; son diferentes pero est\u00e1n articuladas, ya que evidentemente no pueden ser contradictorias. Es necesario que haya una diferenci
\na entre las dos, porque si no es as\u00ed, no tendr\u00eda sentido.
La dificultad o la imposibilidad que tienen algunos de adaptarse a la sociedad global hoy, tiene que ver con razones que no son seguramente las mismas por las que otros no pod\u00edan adaptarse hace cuarenta a\u00f1os. Aquellos que no pueden adaptarse a la sociedad global, han creado una instituci\u00f3n en la que las cosas funcionan de otra forma, pero no de manera antin\u00f3mica.
Un ejemplo que toma Rassial en su libro es que la sabidur\u00eda popular dice: \u201cmi libertad termina donde empieza la de los dem\u00e1s\u201d, y ah\u00ed hay una cuesti\u00f3n de l\u00edmites, y esto permite decir algo sobre una comunidad posible entre varias personas. Rassial cita a uno de sus pacientes al que considera un estado l\u00edmite, pero que ten\u00eda tendencia a irse por una v\u00eda perversa, y lo que el paciente hac\u00eda de este dicho popular era: \u201cLa libertad de los dem\u00e1s acaba donde empieza la m\u00eda\u201d. Y ah\u00ed aparece de una forma muy viva la cuesti\u00f3n de la palabra, es decir, c\u00f3mo son las mismas palabras pero no exactamente, ya que se oponen estrictamente porque en el caso del paciente de Rassial hay una relaci\u00f3n con los dem\u00e1s de tipo perverso, y en el caso del dicho popular no, as\u00ed que son las mismas palabras, pero no exactamente.<\/p>\n
RAQUEL LUCENA<\/p>\n
Pero yo creo que habr\u00eda que plantearse ver cual es la relaci\u00f3n con el objeto en este tipo de patolog\u00edas, porque Bernard hablaba de desadaptaci\u00f3n a la sociedad global, y a m\u00ed me estaba pareciendo parad\u00f3jico que en una sociedad donde prima la erradicaci\u00f3n de lo subjetivo, est\u00e1n tan desadaptados los pacientes que, precisamente no tienen ese espacio subjetivo.<\/p>\n
MAR\u00cdA-CRUZ ESTADA<\/p>\n
Esto tiene que ver tambi\u00e9n con el que ahora se piensa en bloque mucho m\u00e1s que antes. Yo les pido a veces a los pacientes, a los que no son demasiado graves claro: \u201cBueno, pero eso que has dicho es muy grande, vamos a ir en filigrana\u201d. Porque si no, piensan mucho en bloque y eso est\u00e1 facilitado por los eslogan del mundo global, y sabemos que hablar con eslogan es eludir asumir una posici\u00f3n subjetiva, por eso hay gente que se siente muy c\u00f3moda con ellos, lo que facilita que toda su modalidad de pensamiento sea el bloque.<\/p>\n
SANTIAGO S\u00c1NCHEZ-PALENCIA<\/p>\n
Me parece que queda latiendo la idea de que los pacientes borderline son pacientes de \u00e9sta \u00e9poca. \u00bfSeguro que antes no hab\u00eda pacientes borderline? Parece que hablamos de las nuevas patolog\u00edas, e insisto en lo que hablamos en otro momento. Esas patolog\u00edas las podemos nombrar ahora porque ha habido algo que podemos, que hay una palabra que nos permite designarla, y no quiere decir que no la hubiese antes. Eso es como la ley de la gravedad \u00bfEs que antes de que la inventara Newton no exist\u00eda?<\/p>\n
MAR\u00cdA-CRUZ ESTADA<\/p>\n
Es muy importante lo que comentas porque en efecto hay algo del mundo actual que tiene que ver con lo que antes coment\u00e9 en relaci\u00f3n con cu\u00e1l ser\u00eda el mecanismo de defensa en este tipo de patolog\u00edas, ya que se discute entre \u201cforclusi\u00f3n parcial\u201d, \u201cforclusi\u00f3n del significante de la castraci\u00f3n\u201d, \u201cdenegaci\u00f3n\u201d etc., pero hay uno que nombra Robert L\u00e9vy al final de su libro, cuando dice algo como: bueno, pero si se habla de forclusi\u00f3n parcial, esto quiere decir tambi\u00e9n que lo que hay es una represi\u00f3n no lograda. Me parece que tenemos que pensar que en el mundo actual lo que est\u00e1 ocurriendo es que la represi\u00f3n cada vez tiene menos popularidad a medida que declina la funci\u00f3n paterna. En este momento hay una falta de respeto a ese Nombre del padre que es un \u201corganizador\u201d como ninguno.
En relaci\u00f3n con esto, es una suerte que ya no impere la moda sesentayochista, pero en otros tiempos hemos conocido comunidades terap\u00e9uticas en las que no hab\u00eda jefes y todo hab\u00eda que consensuarlo; fracasaban, claro. Tras las guerras del Siglo XX se empez\u00f3 a poner de moda el \u201cNo, no, yo no quiero ser autoritario\u201d y el miedo a asumir la propia autoridad. El confundir la autoridad con el autoritarismo, ese tipo de cosas que hacen que hoy en d\u00eda tenga que existir la Super-nanny, pero \u00bfqu\u00e9 es lo que hace Super-nanny? Pues educar. Antes los chavales, con 20 a\u00f1os o estaban trabajando o estaban casados, que era su manera de oponerse al padre. Entonces pienso, Santiago, que has tocado un punto importante con lo de las patolog\u00edas de ayer y de hoy.<\/p>\n
JUAN CARLOS CROWLEY<\/p>\n
Yo estoy de acuerdo con Mar\u00eda-Cruz. Voy a decir algo m\u00e1s inapropiado, pero yo creo que estas \u201cnuevas patolog\u00edas\u201d han existido siempre para los que somos de formaci\u00f3n esencialmente anal\u00edtica, claro, lo que pasa es que Freud no se ocup\u00f3 de ellas. Entonces estas patolog\u00edas parecen nuevas cuando irrumpen por circunstancias del SXX-S.XXI, pero estas patolog\u00edas han existido siempre, y han estado en otro lado.<\/p>\n
RAQUEL LUCENA<\/p>\n
Yo creo recordar una cosa, la media de edad que tenemos nosotros de pacientes es de alrededor de los 40 a\u00f1os. No son gente muy joven, que est\u00e1 empezando a aparecer ahora, son gente de 40 a\u00f1os, y hemos tenido alguna persona de 60 a\u00f1os ingresada con un trastorno l\u00edmite.<\/p>\n
SANTIAGO S\u00c1NCHEZ-PALENCIA<\/p>\n
Es una cuesti\u00f3n generacional, no de la generaci\u00f3n actual.<\/p>\n
P\u00daBLICO:<\/p>\n
\u00bfY qu\u00e9 diagn\u00f3sticos ten\u00edan antes?<\/p>\n
RAQUEL LUCENA<\/p>\n
No s\u00e9 si dentro de veinte a\u00f1os habr\u00e1 muchos m\u00e1s, pero desde luego no son jovencitos de dieciocho a\u00f1os los que est\u00e1n empezando a aparecer ahora. Depende a lo mejor de los a\u00f1os que llevaban en tratamiento, pero a lo mejor antes estaban diagnosticados de depresiones, y en los \u00faltimos a\u00f1os se les ha diagnosticado de un trastorno de personalidad.<\/p>\n
JUAN CARLOS CROWLEY<\/p>\n
Antes hab\u00eda much\u00edsimos brotes psic\u00f3ticos, entonces se diagnosticaba as\u00ed, y en gran parte eran lo que ahora estamos viendo, yendo como dice Mar\u00eda Cruz, yendo m\u00e1s a la filigrana, estamos viendo m\u00e1s trastornos de la personalidad con un background mucho m\u00e1s florido que un brote psic\u00f3tico, que despu\u00e9s sigue haciendo una vida normal.<\/p>\n
BERNARD BR\u00c9MOND<\/p>\n
Quiero preguntarte algo, Raquel, porque me ha parecido entender y me parece muy interesante el hecho de que el paciente medio del que hablas tenga unos 40 a\u00f1os. Eso equivaldr\u00eda a decir que las operaciones esenciales de la subjetivaci\u00f3n se han puesto en funcionamiento de una manera inestable, de una manera no equilibrada, pero que estas operaciones no est\u00e1n amenazadas. Que ya se han realizado unos cuantos encuentros con lo real, los primeros encuentros con lo real que suceden en todas las vidas: la adolescencia, la entrada en la vida profesional, la entrada en la \u201csexualidad adulta\u201d, las cuestiones de la conyugalidad, incluso el encuentro con lo real en el acceso a la maternidad o a la paternidad. Parece que las operaciones b\u00e1sicas funcionaron en estos encuentros y que es m\u00e1s all\u00e1 de esto cuando ya las cosas no se sostienen.<\/p>\n
RAQUEL LUCENA<\/p>\n
No, es que hay como varios grupos, pero en general este grupo de pacientes de alrededor de los 40 a\u00f1os no es que hayan estado bien y se hayan descompensado, sino gente que lleva muchos a\u00f1os enferma, con intentos de suicidio, con ingresos psiqui\u00e1tricos, pero que llega un momento en su vida en el que dejan de poner fuera lo que les pasa y empiezan a pensar que algo tiene que ver con ellos, y por eso pueden entrar a tratamiento. Pero tambi\u00e9n
\nhay algunos pacientes en los que han conseguido cierto equilibrio y999 hay un cambio simb\u00f3lico que viene a descompensar ese equilibrio.<\/p>\n
MAR\u00cdA-CRUZ ESTADA<\/p>\n
S\u00ed; dije al principio que el problema ven\u00eda en el momento de tener que efectuar una operaci\u00f3n simb\u00f3lica; Bernard lo ha llamado ahora \u201cencuentro con lo real\u201d, pero me parece interesante, porque son los dos polos de un mismo hecho, que ante un determinado encuentro con lo real, hay que hacer una operaci\u00f3n de re-anudamiento y ah\u00ed es donde ellos fracasan.<\/p>\n
Transcripci\u00f3n y correcci\u00f3n: Paz S\u00e1nchez Calatayud
Mar\u00eda-Cruz Estada<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
2009 – MESA DE DISCUSI\u00d3N Madrid Identificaci\u00f3n: \u00abLA CL\u00cdNICA PSICOANAL\u00cdTICA EN LOS BORDES DE LA PALABRA: LOS TRASTORNOS L\u00cdMITE\u00bb Intervienen los psicoanalistas:Bernard Br\u00e9mond (miembro de An\u00e1lisis Freudiano)Juan Carlos Crowley (miembro de la Asociaci\u00f3n Madrile\u00f1a de Psicoterapia Psicoanal\u00edtica)Mar\u00eda-Cruz Estada (miembro de An\u00e1lisis Freudiano)Raquel Lucena (Directora de la Comunidad Terap\u00e9utica de la Cl\u00ednica San Miguel) Presentaci\u00f3n de […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[19,153],"tags":[],"class_list":["post-266","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tables-rondes","category-madrid"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.analysefreudienne.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/266","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.analysefreudienne.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.analysefreudienne.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.analysefreudienne.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.analysefreudienne.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=266"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.analysefreudienne.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/266\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4655,"href":"https:\/\/www.analysefreudienne.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/266\/revisions\/4655"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.analysefreudienne.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=266"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.analysefreudienne.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=266"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.analysefreudienne.net\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=266"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}