AJUSTES DEL ENCUADRE PSICOANALÍTICO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES EN CONTEXTOS SOCIALES

Francisco Rey Cansino

Buenas tardes a todos y a todas. Ante todo, mostrar mi agradecimiento a Marga Moreno y a la organización de Análisis Freudiano por haberme tenido en cuenta para la elaboración de esta ponencia. Me parece muy importante la labor de difusión que tanto mis compañeros de mesa como yo vamos a hacer hoy de lo que es el trabajo de un psicoanalista fuera de la consulta. Con ello, creo que también estamos defendiendo a nuestra disciplina, sobre todo por el cuestionamiento de la misma que se está dando en el ámbito clínico, con los tratamientos que se autodenominan “empíricamente validados”. Esta mesa pretende reflejar la “empiria” (en tanto es una realidad) del psicoanálisis de niños y adolescentes fuera del contexto clínico, y en lo que a mí me corresponde, en el contexto social o de los servicios sociales.

Quisiera empezar mi intervención con una cita de Freud, de su artículo de 1.918 “Los caminos de la terapia psicoanalítica”. En este artículo nos dice: “Supongamos ahora que una organización cualquiera nos permita aumentar de tal modo nuestro número que seamos ya bastantes para tratar grandes masas de enfermos. Por otro lado, es también de prever que alguna vez habrá de despertar la consciencia de la sociedad y advertir a ésta que los pobres tienen tanto derecho al auxilio del psicoterapeuta como al del cirujano, y que las neurosis amenazan tan gravemente la salud del pueblo como la tuberculosis, no pudiendo ser tampoco abandonada su terapia a la iniciativa individual. Se crearán entonces instituciones médicas en las que habrá analistas encargados de conservar capaces de resistencia y rendimiento a los hombres que, abandonados a sí mismos, se entregarían a la bebida, a las mujeres próximas a derrumbarse bajo el peso de las privaciones y a los niños, cuyo único porvenir es la delincuencia o la neurosis. El tratamiento sería, naturalmente, gratis. Pasará quizá mucho tiempo hasta que el Estado se dé cuenta de la urgencia de esta obligación suya. Las circunstancias actuales retrasarán acaso todavía más este momento, y es muy probable que la beneficencia privada sea la que inicie la fundación de tales instituciones. Pero indudablemente han de ser un hecho algún día
Se nos planteará entonces la labor de adaptar nuestra técnica a las condiciones. No dudo que el acierto de nuestras hipótesis psicológicas impresionará también los espíritus populares, pero, de todos modos, habremos de buscar la expresión más sencilla y comprensible de nuestras teorías. Seguramente comprobaremos que los pobres están aún menos dispuestos que los ricos a renunciar a su neurosis, pues la dura vida que los espera no les ofrece atractivo alguno y la enfermedad les confiere un derecho más a la asistencia social. Es probable que sólo consigamos obtener algún resultado cuando podamos unir a la ayuda psíquica una ayuda material, a estilo del emperador José. Asimismo, en la aplicación popular de nuestros métodos habremos de mezclar quizá el oro puro del análisis al cobre de la sugestión directa, y también el influjo hipnótico pudiera volver a encontrar aquí un lugar, como en el tratamiento de las neurosis de guerra. Pero cualesquiera que sean la estructura y composición de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces continuarán siendo, desde luego, los tomados del psicoanálisis propiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia.”

Una vez más, Freud nos demuestra su capacidad para anticiparse a los hechos y convertirse en un auténtico visionario. ¿Qué son los Servicios Sociales y por qué el psicoanálisis de niños y adolescentes es posible allí?. La ley 2/1988 de 4 de abril los define como “aquellos recursos, actividades y prestaciones organizadas para la promoción del desarrollo de los individuos y grupos sociales, para la obtención de mayor bienestar social y una mejor calidad de vida, así como para la prevención y eliminación de la marginación social”. Y la ley continúa diciendo: “a estos efectos, los servicios sociales estarán coordinados con aquellos otros medios públicos o de iniciativa social que, en el área de Bienestar Social, tengan como finalidad el LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONA dentro de la sociedad”. ¿Podríamos decir entonces, ante esta definición, que los objetivos del psicoanálisis, entendidos como la obtención de un mayor bienestar y desarrollo personal a través de la liberación de los conflictos psíquicos, concuerdan con los objetivos de los Servicios Sociales? Yo pienso que sí, y creo que leyendo el texto de Freud, él también estaría de acuerdo. Pero sí introduciría matices, que creo que diferencian lo clínico de lo social.

En la definición de Servicios Sociales se hacía hincapié en la prevención y eliminación de la marginación social. Bajo mi punto de vista, la demanda[1] en este ámbito tiene que ver principalmente con la patología de los vínculos. Recuperar los vínculos rotos y evitar que los que estén frágiles terminen rompiéndose creo que es el punto de mira para los Servicios Sociales, así como la estructura psíquica y sus conflictos y juegos de fuerza lo son para la clínica. Habría que decir que, muchas veces, hacer distinciones rígidas en este sentido es un esfuerzo inútil, puesto que no es así de claro, existen solapamientos. De hecho los hay, puesto que lo vincular está directamente influido por lo psíquico, al igual que los vínculos determinan el surgimiento de las estructuras psíquicas. Pero sí creo que el psicoanalista que trabaje en Servicios Sociales no debe perder nunca de vista que el objetivo de su trabajo es la integración del usuario en la sociedad, y esto determina una forma de hacer las cosas que puede diferir con respecto al quehacer clínico.

Lo que sí está claro es que el Esquema Conceptual Referencial Operativo del psicoanálisis tiene plena vigencia en Servicios Sociales. Conceptos como el Edipo, la compulsión a la repetición, las identificaciones, las etapas de desarrollo libidinal, etc… podemos encontrarlos día a día en los historiales de usuarios y familias de Servicios Sociales. De hecho, dentro de los programas que llevamos a cabo, al que yo me adscribo es el Programa de Atención Familiar, cuyo objetivo fundamental es prevenir la desestructuración de la familia, brindando una atención integral y polivalente.

Hemos hablado hasta aquí de la vigencia del marco teórico del psicoanálisis, y no parece que haya dudas sobre las posibilidades de dicho marco en lo social. Pero, ¿qué hay de la técnica? ¿Podemos aplicarla del mismo modo que lo hacemos en la consulta? Ya veíamos más arriba que Freud se anticipaba al título de la ponencia, dejando claro que son necesarias modificaciones pero, ¿de qué índole?. Mi propuesta es que lo esencial de dicha técnica, que para mí tiene que ver con las reglas de abstinencia y asociación libre en tanto herramientas que potencian el desarrollo de la transferencia, no tienen por qué verse modificadas en el trabajo que hacemos en Servicios Sociales. Aunque sí es cierto que hay determinados condicionantes del trabajo en estos dispositivos que hay que tener en cuenta para hacer ajustes.

Una de las cuestiones tiene que ver con lo que comentábamos más arriba del trabajo con lo vincular. En muchos momentos, este trabajo con lo vincular requiere tener en cuenta no sólo la fantasía o los elementos intrasubjetivos del sujeto, sino que también es necesario atender a elementos de realidad de las relaciones que ese sujeto tiene. Me parece que podríamos ver la cuestión como una tensión entre opuestos: la realidad y la fantasía, que van determinando, según el caso y el momento de la intervención, el que el psicoanalista se encuentre trabajando más cerca de uno que de otro. ¿Puede suponer esto una limitación de la asociación libre? Tal vez sí, pero a veces, los cambios en la realidad del sujeto hacen que se produzcan cambios en sus fantasías, o que éstas puedan expresarse más libremente, pudiendo entonces ser trabajadas. Recuerdo el caso de una joven adolescente y su madre que estaban enzarzadas en una guerra viva. La madre se quejaba de que la chica era rebelde y no se plegaba a sus designios ni a los de su marido. Por su parte, la chica se había escapado en una ocasión de casa, dejando una nota manuscrita en la que le decía a su familia que no quería saber nada de ellos. Debido a que los padres habían puesto una denuncia cuando la chica se escapó, el caso nos llegó a Servicios Sociales. Cuando entrevisto tanto a la madre como la hija, veo que hay una gran unión entre ambas, algo que está dificultando el proceso de individuación adolescente de la menor. Podría haber optado por trabajar exclusivamente con la chica su miedo a crecer, ser independiente, etc. pero la madre era muy insistente y quería que yo le diera una respuesta concreta de lo que debía hacer con su hija. Empecé a tener entrevistas conjuntas madre e hija y, en una de ellas que ambas venían muy alteradas por un incidente ocurrido con el novio de la chica, al que el padre había ignorado y, como consecuencia de esto, la menor había montado en cólera, se me ocurrió no sólo intervenir con ella, sino plantearle a la madre que a ella también le estaba costando hacerse a la idea de que su hija menor se iba haciendo grande, y pronto la dejaría a ella y a su marido. A partir de ahí, la entrevista se hizo más intensa afectivamente, y esta mujer pudo reconocer llorando toda la ilusión que ellos como padres habían puesto en esta hija que ahora los trataba así.

Trabajando en consulta privada, ¿cuál habría sido la decisión? ¿Enviar a la madre o a ambos padres a que tratasen con otro terapeuta su dificultad para dejar crecer a su hija? En el contexto actual, ¿cuánta gente aceptaría una propuesta así? Que quiero decir con esto: que muchas modificaciones del encuadre que se están haciendo en contextos no clínicos se están llevando también a las consultas. Hace unos días, concluíamos en la Asociación Andaluza de Psicoterapia Psicoanalítica un curso de formación con Curra Carrasco, a la que tal vez algunos conozcáis, que partía de reflexiones como: ¿es posible un análisis a una sesión semanal? Curra planteaba la idea, siguiendo a Lacan, de que lo que determina al analista no es la esencia, sino el lugar donde se sitúa para que aparezca el deseo del sujeto: lo inconsciente y que esto no depende de un método concreto sino de la posición que ocupa el analista en su escucha. Evidentemente que no podemos llamar psicoanálisis a cualquier cosa, y que es cierto que no es lo mismo trabajar a dos sesiones o a tres que a una, pero al final de lo que estamos hablando es de procesos que permiten abarcar el deseo inconsciente y la transferencia de una manera más o menos completa, partiendo siempre del mismo esquema teórico.

Como acabamos de decir, está claro que el despliegue de la transferencia también va a sufrir modificaciones. Las limitaciones temporales, en cuanto a frecuencia y duración de las sesiones, influyen en el desarrollo de la transferencia. Yo parto de la idea de que el fenómeno de la transferencia se sale del marco del psicoanálisis: es algo inherente a las relaciones humanas y se da en cualquier ámbito en que éstas se desplieguen. Lo que hace el psicoanálisis es ponerlas de manifiesto y poder trabajarlas como herramienta terapéutica. Así es posible encontrar reacciones transferenciales en las intervenciones de Servicios sociales, más acotadas que en el transcurso de un análisis, pero que sin duda aportan mucha información y pueden ser adecuadamente manejadas. En el caso de un chico psicótico y consumidor de drogas apareció muy claramente como al principio se acercaba a mí como lo hacía con sus padres: o pretendiendo atacarme con sus retos o alejándose, perdiendo las sesiones y resistiéndose así a poder pensar en lo que le estaba pasando. Si tal vez hubiera optado por interpretarle esto directamente, habría repetido el modelo de relación que tenía con sus padres, y se habría alejado de nuevo. Uno de los problemas principales que tiene el trabajo en contextos sociales es la premura con que se piden soluciones. Hay una urgencia en el pedido, que a veces hay que escuchar porque existen riesgos importantes (en este caso, podría haber sido otro brote psicótico, o alguna agresión a los padres, que eran muy destructivos con el chico), pero que también a veces no nos deja pensar. A estos servicios nos llega mucha patología relacionada con el acting: drogas, delincuencia, violencia escolar, agresiones, etc. En este caso pude esperar y me mostré dispuesto a atenderle cuando él quisiera. Poco a poco, él se fue acercando a mí, aunque marcaba SU distancia (por ejemplo, era un chico que estudiaba y, cuando yo sabía que tenía vacaciones, intentaba darle las citas con más frecuencia, pero él faltaba a esas sesiones y, cuando yo no le insistía, volvía a pedir cita conmigo). Respetando esa distancia sin interpretarla, él pudo empezar a aceptar planteamientos en donde pudiéramos pensar sobre su actitud hacia sí mismo, sobre todo en lo que tenía que ver con su autocuidado, y que dejara de autoagredirse pensando que era el falo de sus padres, dándose cuenta de que él tenía una entidad y una identidad diferenciadas de las de ellos.

Una de las funciones principales de los Servicios Sociales consiste en poder valorar y orientar la demanda que recibimos hacia los recursos más adecuados para que sea atendida. También nos llegan peticiones de información de otros organismos: Protección de Menores, Juzgados, etc. En este sentido, hay mucho trabajo de diagnóstico, aunque en un sentido psicosocial más que clínico, donde a veces hay que indagar sobre cuestiones muy concretas de funcionamiento familiar, o de indicadores de riesgo de maltrato, etc. En psicoanálisis de niños sabemos que una de las herramientas diagnósticas más potentes que existen es la hora de juego. Para Liberman y cols. (1.981), “el juego es el modo de codificación predominante de la comunicación del niño en las sesiones psicoanalíticas, constituyendo el texto dentro del contexto de la sesión”. ¿Es posible una hora de juego en Servicios Sociales? Para mí, desde luego que sí, aunque también utilizo otros medios diagnósticos más fáciles de manejar como técnicas de dibujo o el Test Desiderativo para niños. Sí que incluyo algunas modificaciones, como por ejemplo, atender a hermanos de una misma familia en la misma hora de juego. En una ocasión, iba a atender a dos hermanas de una pareja que se había separado por problemas de violencia de género. Las niñas estaban con la madre, que es la que sentía preocupación puesto que veía que la mayor siempre tenía una disputa con ella y le parecía que era muy rebelde, no acatando sus normas, y siempre planteándole que estaba mejor con su padre. Aunque, como digo, esa era la preocupación de la madre, habiendo conocido
la historia de malos tratos entre los padres, le planteé la posibilidad de valorar también a la pequeña. La mayor tenía 11 años y la menor 4. Según contaba la madre, la menor de las hijas había sido concebida, “porque a ella le apetecía tener otro hijo”, aunque ya se estaban dando los malos tratos en la pareja en aquel tiempo. Cuando acuden ambas hermanas para ser valoradas, atiendo primero a la mayor, y foco de preocupación de la madre, a la que paso varias pruebas de dibujo, mientras hablamos de su situación familiar. Cuando voy a atender a la más pequeña, a la que había preparado una caja de juegos para diagnóstico, ella se niega a pasar conmigo a solas. Después de un tiempo de duda, en el que casi estuve a punto de suspender la entrevista, se me ocurrió plantearle a la pequeña si estaría dispuesta a pasar si le acompañaba su hermana. A regañadientes accedió, y durante toda la primera parte de la hora estuvimos utilizando como intermediaria a la hermana, que hacía de enlace entre nosotros, hasta que, poco a poco, fue tomando confianza y comenzó a mirarme directamente y a dirigirme la palabra. Como decía más arriba, además de lo intrasubjetivo, esa hora de juego sirvió para captar algo de la realidad intersubjetiva de esas dos hermanas y, para darme cuenta de que aquella hermana mayor de la que tanto se quejaba su madre, ejercía una función muy protectora sobre su hermana porque, con su mayor edad y conciencia de la situación, sabía que muchas de las cosas que la pequeña había vivido eran aterradoras (era muy curioso, porque la película favorita de esta chiquita de 4 años era una conocida película de terror para adultos, y sus personajes favoritos eran unas vampiresas, mostrando así toda su angustia oral).

Me gustaría comentar un par de cuestiones más relacionadas con el trabajo en Servicios Sociales, que creo que tienen su influencia sobre los ajustes que la técnica necesita en un contexto de este tipo. Por un lado, está la idea de que el trabajo se ejerce desde una institución, y dentro de un equipo. El psicoanálisis institucional no es nada nuevo, hay aportes muy interesantes en la clínica, por ejemplo, la Tavistock Clinic de Londres, una institución muy comprometida con la investigación y el desarrollo del psicoanálisis. También en Buenos Aires, Jerusalinsky y cols. (1.980) defienden los aportes del psicoanálisis para un trabajo rehabilitador con niños con discapacidad y problemas de desarrollo, donde tienen que incluir toda la vertiente educativa, y las aportaciones de Piaget al estudio del desarrollo cognitivo del niño. Este equipo, donde trabajan pedagogos, psicólogos, médicos, logopedas… plantea la cuestión de las transferencias que tanto el niño como su familia establecen tanto con la institución como con cada uno de los técnicos que trabajan en la misma. En mi experiencia, sí que he podido ver como cada usuario o familia se acercaba a cada técnico de una forma distinta, pudiendo jugar distintos papeles en función de quién lo estuviera atendiendo en cada momento. Inclusive con la propia institución, como en el caso de un chico de 13 años que convivía con su abuela paterna, y ésta estaba empeñada en que se atendiera psicológicamente al muchacho, puesto que se ponía muy agresivo con ella, llegando a agredirla físicamente incluso. Cuando le pregunto a la abuela qué es lo que pensaba el padre del chico de que éste viniera a verme, me comenta que ella no quiere que se entere puesto que para el padre del menor, nosotros somos “los que quitan a los niños”. Para poder analizar y aprovechar esas distintas transferencias es muy importante establecer una coordinación de equipo, donde uno tiene que vérselas con profesionales que no son de su disciplina y, en mi caso, con trabajadores sociales y educadores, que no tienen necesariamente una formación en psicoanálisis. Creo por ello que es muy necesario hacer un esfuerzo en explicar nuestro lenguaje y nuestras concepciones teóricas a este tipo de profesionales, pudiendo establecer estrategias de intervención en cada caso, aprovechando también lo que de distinto nos aporta al trabajo psicológico y psicoanalítico la labor de otras disciplinas.

Relacionado con esto está el hecho que comentábamos más arriba de que la tipología de casos que vemos en Servicios Sociales está muy relacionada con patologías donde el acting y las actuaciones tienen un papel importante. Abuso sexual, maltrato, delincuencia, drogas, absentismo y violencia escolar, etc. son los lugares desde los que se nos está reclamando una intervención. Se nos pide como profesionales que nos asomemos a abismos algunas veces insondables, en este sentido me recuerda al trabajo que se hace con autismo o con psicosis graves. Es por ello que necesitamos hacer restricciones a la técnica y evitar despliegues transferenciales que no sabemos muy bien por donde nos pueden llevar y cómo vamos a poder hacer para manejarlos. También es adecuado mantener una cierta distancia, trabajar la transferencia en el aquí y ahora de fuera de la institución, lo que está ocurriendo en la relación familiar, con el colegio o el instituto, etc. Creo que ayuda mucho a mantener esa distancia óptima el trabajo coordinado con otros profesionales que, a modo de “supervisión horizontal”, nos puede ayudar a pensar y a evitar actuaciones contratransferenciales. Del mismo modo, el psicoanálisis que tanto ha estudiado la transferencia y contratransferencia puede aportar mucho al trabajo de la institución y del resto de compañeros del equipo para prevenir intervenciones iatrogénicas.

Teníamos una familia que acudía a nuestro servicio pidiendo tanto ayuda económica como psicológica, puesto que la madre había entrado en depresión, solicitando la baja laboral como auxiliar de clínica en una residencia de ancianos, y estaba dejando de ejercer sus funciones como esposa y madre, recluyéndose en su habitación. El padre tenía una invalidez a raíz de un accidente laboral en la construcción, y podría haber ejercido otro oficio, pero él se encontraba en tratamiento psiquiátrico y había sido consumidor de drogas, habiendo tenido problemas de agresividad en otros trabajos que había realizado. La familia se completaba con los dos hijos: un varón de 20 años, que era el único que trabajaba y sostenía económicamente a la familia, y una chica de 16, que acudía al instituto y presentaba, al igual que su madre, sintomatología ansiosa y depresiva y problemas de comportamiento en el aula. Cuando escuché por primera vez, en una entrevista conjunta que realizamos la educadora y yo, el planteamiento de la enfermedad que hacía la madre, empecé a sospechar que estaba fingiendo su dolencia. Quería presentarse como alguien sufriente, con muchos problemas, pero no había una verdadera convicción en lo que estaba diciendo, con un discurso plagado de “injertos”, como si se hubiera estudiado el epígrafe de la depresión del DSM-IV. Planteé una serie de entrevistas con ella y el marido, a las que asistieron muy irregularmente, donde ella se quejaba de necesitar “otra cosa”, otra vida u otra familia ya que, según contaba, se había casado muy joven y sentía que había tenido que madurar antes de tiempo. Por su parte, el marido se desesperaba con ella, pero tampoco era capaz de estar en su sitio, puesto que había tenido varios episodios de ludopatía, a pesar de lo precario de la economía familiar. En este contexto, ella agotó su tiempo de baja y tuvo que pasar por el tribunal médico de la Seguridad Social. Acudió entonces solicitando algún informe o documento donde se incluyera el que estaba siendo atendida por nosotros. Como habíamos comentado en equipo el caso y estábamos sobre aviso de una posible simulación nos negamos, argumentando que no elaboramos informes para particulares y sólo a petición de otros o
rganismos. El tribunal médico le denegó la continuidad de su baja, teniendo que incorporarse entonces a su trabajo de nuevo y, a raíz de esto, abandonó nuestro servicio.

Tenemos que hacernos eco aquí de lo que Freud nos decía en los “Consejos al médico…”, respecto al “furor sanandi” y a la necesidad de pararse a pensar antes de acceder a los pedidos de un paciente o usuario. En Servicios Sociales estamos muy expuestos a todo este tipo de manipulaciones, ya que intervenimos en procesos de menores, incapacitaciones, divorcios, etc. y es muy importante mantener a salvo el “aparato para pensar los pensamientos”, como diría Bion.

Por tanto, en este tipo de servicios es necesario trabajar de una forma muy humilde, aprendiendo a gratificarse con pequeños logros. Sinceramente creo que si un psicoanalista es capaz de no dejarse llevar por un narcisismo infantil y, en vez de mirar a los usuarios por encima del hombro considerándolos un trabajo “de 2ª categoría”, los acepta tal como son, buscando un encuentro de sujeto a sujeto entonces sí que es posible aplicar todo el potencial de nuestra disciplina en un campo como este. A veces esto es difícil, puesto que pesa mucho la afirmación de Freud sobre “el oro puro del análisis”, como decía más arriba.

Espero haberos podido transmitir algo de la realidad compleja a la que me acerco todos los días en mi puesto de trabajo, y que esta realidad nos pueda ayudar a todos y a todas a pensar y repensar las dificultades y problemáticas que el psicoanálisis nos plantea hoy. Muchas gracias por vuestra atención.

Referencias Bibliográficas:

– Bion, W.R. (1.975). Aprendiendo de la experiencia. Buenos Aires: Paidós

– Carrasco, Francisca (2.009). La intervención psicoterapéutica desde las distintas formas de entender el aparato psíquico. Revista de la Asociación Madrileña de Psicoterapia Psicoanalítica, nº 6

– Freud, S. (1.910). Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico. Obras completas. Buenos Aires: Amorrortu

– Freud, S. (1.918). Los caminos de la terapia psicoanalítica. Obras completas. Buenos Aires: Amorrortu

– Jerusalinsky, A. y cols. (1.980). Psicoanálisis de los problemas del desarrollo. Buenos Aires: Nueva Visión

– Liberman, D. y cols. (1.981). Semiótica y psicoanálisis de niños. Buenos Aires: Amorrortu

[1] Quiero diferenciar en el texto los conceptos de demanda y pedido, entendiendo la demanda como la demanda de amor que hace el paciente al analista en el proceso de análisis, después de haberlo puesto en el lugar del supuesto saber y el pedido sería lo que el paciente le pide al analista que no tiene tanto que ver con el desarrollo del amor de transferencia. Me parece que sería interesante poder diferenciar que en los servicios sociales es importante distinguir una cosa de otra y no confundir demanda y pedido, porque al pedido se puede responder y hay que tener mucho cuidado a la hora de responder a la demanda amorosa del paciente.