El enfoque de este trabajo está dado por mi experiencia laboral en Atención Primaria, con el fin de dar a conocer lo que el sistema público busca y exige en sus objetivos de atención, y dar cuenta de cómo he tratado en este contexto de rescatar la importancia de la palabra del sujeto como parte del proceso de cura y a su vez de prevención, que es lo que más acentúa el formato de la Atención Primaria.

En primera instancia describiré lo que el Ministerio de Salud define como Atención Primaria, y el método que pretende implementar en sus equipos de trabajo para cumplir con la misión y visión, los cuales definen los objetivos y el logro de sus metas.

La Atención Primaria de Salud representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema público de salud, brindando una atención ambulatoria, a través de centros de salud que son administrados en su totalidad por las municipalidades.

El objetivo de la Atención Primaria es otorgar una atención  equitativa y de calidad, centrada en las personas y sus familias, enfocada en lo preventivo y promocional, es decir, anticipándose a la enfermedad, bajo el Modelo de Salud Integral con Enfoque Familiar y Comunitario, que es un modelo de atención centrado en las personas, su familias y la comunidad, con un equipo de salud de cabecera que brinda atención continua a lo largo de todo el ciclo vital.

En el marco de la Reforma de Salud, uno de los objetivos prioritarios es el cambio del modelo de atención existente en la atención primaria, hacia una medicina más humanitaria e integral.

Este modelo es definido como el “conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige más que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados, a las personas consideradas en su integridad física y mental como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia, que están en un permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural”.

Para lograr este objetivo se decide la transformación de los tradicionales Consultorios en Centros de Salud Familiar, en los cuales se otorga una atención basada en el modelo de Salud Familiar.

Este cambio implica el paso de la atención biomédica, hacia la atención biopsicosocial y familiar; de lo recuperativo, hacia lo preventivo, curativo y a la promoción de la salud; de un trabajo individual, al trabajo en equipo; y finalmente, del liderazgo del sector salud, a la participación comunitaria.

Lo que busca este sistema es abarcar la mayor cantidad de atenciones para hacer un filtro de las derivaciones a instituciones de especialización despejando el flujo de demandas, como así también el estudio de familias para tener los antecedentes en relación a sus padecimientos para focalizarse en la intervención inmediata y la prevención.
En ese sentido, en lo que se refiere a Salud Mental, se pierde la individualidad en la atención, concentrándose en la solución del conflicto o enfermedad puntual que se presente en los usuarios, tal como lo dice la definición de este modelo “…se dirige más que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados de las personas…” a las personas como entes sociales pertenecientes a un sistema determinado. Sin embargo, no excluyo que el entender al sujeto en su entorno familiar y social, no sean importantes, al contrario, son fuente de un conocimiento más exhaustivo del desarrollo del paciente, pero su individualidad queda fuera en el tipo de atención al que se quiere apuntar, que es de carácter equitativo y comunitario.
En el contexto de una sociedad en el que las personas pertenecen, en la medida que están sujetas y dependen de una serie de entidades que buscan satisfacer necesidades de ese total de población, a través de sus servicios, la individualidad del sujeto se pierde en la generalidad de la satisfacción del servicio masivo, se pierde el UNO, se pierde la palabra, la voz… se pierde la voz del inconsciente, donde podemos encontrar el origen del conflicto que nos podría llevar a una prevención real.
En la comuna en la que me desempeño, tengo que cumplir con los requisitos del Servicio de Salud, logrando satisfacer las necesidades del sistema, pero tratando a su vez de salvaguardar el espacio personalizado, ya que el equipo ha logrado visualizar la demanda de los usuarios por lo individual. Y eso se da como respuesta a las características particulares que tiene la comuna, en la que hay poca conectividad con otras zonas, pocos espacios de dispersión, una cultura marcadamente machista, hay muy poca oferta laboral, dependiendo en su mayoría del turismo, poniendo de manifiesto la diferencia de las clases sociales que son fuertemente opuestas. Es así como en temporada de vacaciones o feriados largos, a la vista del turista, lo que resalta son autos lujosos, grandes mansiones, etc., y no se define a la zona por las características locales y de su población; dejando, en términos generales, en el inconsciente colectivo, la definición de ser una comuna de gente pudiente, generando una suerte de anulación de sus habitantes, como punto ciego a la mirada del Otro.
Acercándonos más a la realidad local, la tendencia de su gente, es mantener la intimidad de sus vidas familiares y relacionales lo más resguardadas posible, pues la mayoría de las personas se conocen y tienen ramas familiares entrecruzadas, originando hermetismo, ya que muchos han sido víctimas de las habladurías y rumores, teniendo la sensación de estar permanentemente bajo el prejuicio del otro, generando encierro, represión, en el afán de mantener una imagen, pero paralelamente hay una inmensa necesidad de querer ser libres de ser… de ser UNO mismo, y de desarrollarse con soltura, fuera del neuroticismo individual y colectivo.
Es ahí donde lo que queremos es rescatar al sujeto, que ha sido víctima de la anulación desde diversas fuentes, tanto de la geografía, del sistema, de oportunidades, de lo social, etc. Y escuchamos al síntoma como un grito desesperado que no se escucha entre las masas.
Fue así como llegó M., mujer de 54 años, derivada por el médico, con un diagnóstico de Depresión Moderada y Crisis de Angustia recurrentes, que se encontraba con tratamiento farmacológico, sin presentar mejorías relevantes. M. es una mujer de aspecto hippie, solitaria, que se mostraba apática, y enrabiada por la situación en la que se encontraba, afectando su calidad de vida, sintiéndose insegura y miedosa frente a los síntomas que presentaba y respecto a su futuro. Lo primero que le pregunto es acerca de cuándo está así, dice no recordarlo, siempre ha tenido malestares como fibromialgia, pero que se fueron acentuando en el tiempo, sumándose las cefaleas y las crisis de angustia. Para ella esto se originaba por problemas económicos graves que estaba sufriendo, teniendo que recurrir a las pocas redes de apoyo con las que contaba, pero que sólo paliaban la situación, sin poder lograr una solución definitiva. M. se dedica a dar clases de inglés y a cuidar y proteger animales abandonados, lo cual no le genera ingresos suficientes.
Al contrario del común de la gente del sector, ella cuenta con un nivel de educación superior al resto, por lo que le pregunto por el idioma que domina, y me cuenta que ella vivió mucho tiempo en Estados Unidos, y otros países, pero que finalmente volvió y se quedó. El motivo por el cual se había ido al extranjero fue que cuando obtuvo su mayoría de edad, se fue de su casa, escapando de la realidad en la que estaba insertada. Relata que todos los integrantes de su familia siempre la trataron como poca cosa, la diferente, la equivocada, la tonta o la loca. Nunca se sintió considerada o escuchada, quedando constantemente por fuera del sistema familiar, tanto en opiniones, decisiones, actividades, y en una desprotección total por parte de sus padres. Ellos fueron ne
gligentes al tener conocimiento que ella había sido abusada sexualmente entre los 6 y 12 años de edad por parte de dos familiares, a lo cual se hicieron los ciegos y los sordos con tal de mantener una imagen social de familia perfecta. Esto generó diferencias en su desarrollo mental y emocional que la fueron distinguiendo fuertemente de la forma de ser y actuar de sus otros tres hermanos, lo que originó el rechazo constante de su familia. Fue en este aislamiento que decide organizar su salida. Después de años de vivir afuera y volver, se contacta con su madre, quien ya no era la misma de antes, esa mujer fálica, de carácter fuerte y pilar de ese enfermizo sistema familiar, ya estaba de edad avanzada y enferma, y se vuelven a reencontrar. M. necesitaba sanear de alguna forma esa relación, y en las circunstancias que se encontraba la mamá, indefensa y enferma, no tuvo otra alternativa que escuchar lo que M. tenía que decirle respecto a la responsabilidad que ella tenía en el tipo de vida que había tenido que sobrellevar, lleno de carencias y dificultades, en un sobrevivir constante, sin ayuda y apoyo de nadie. Su madre acepta y asume sus errores, suficiente para lograr la reconciliación y el perdón…falleciendo al poco tiempo. Esto permitió una suerte de paz en M., sin embargo, sus hermanos, siempre velando por sus intereses propios, y un padre que no era capaz de funcionar sin que le dieran instrucciones, facilitó que fuera víctima de estos hermanos. M. los define como cuervos. Éstos comenzaron a tomar riendas de las propiedades y cuentas bancarias, excluyendo una vez más a M., llegando al punto que cambiaron todas las chapas de las puertas de la casa de sus padres. Al M. no tener acceso, ellos se apropiaron de las pertenencias de su madre. Fue bajo estas circunstancias que llega M., con problemas económicos, sin redes de apoyo, y reviviendo el rechazo familiar. Cuando le hago ver a M. que sus problemas económicos no son el único origen del cuadro que estaba presentando, sino que además revive situaciones familiares que se siguen haciendo presentes, como hechos traumáticos y dolorosos, que ella ha vivido toda su vida en función de lo ocurrido en su infancia y adolescencia, escapando, sin echar raíces, siempre viviendo el día a día sin poder hacer las cosas que quiere, sintiéndose limitada, incapaz; de alguna forma alimentando las percepciones con la que fue definida por parte de su familia, y ocupando el lugar en el cual ellos la colocaron, y que pese a que logró aclarar las cosas con su madre, sus malestares son más fuertes porque ha sido borrada como sujeto y ella se dejó borrar. Ante este develamiento, toma conciencia que no ha tenido un rol activo en la construcción de su vida, de tomar posesión del lugar que le corresponde, sino en sólo ver la forma de sobrevivir en este destierro y padecer de ello. De este modo cambia su accionar, sale de la queja constante de su difícil vida, y decide aclarar también las cosas con su padre, escribiendo una carta donde le dice todo lo que ha vivido como consecuencia de sus negligencias, de la omisión y negación. Le hace ver que de alguna forma él también ha sido víctima de los demás, sabiendo que ha sido engañado con tal de asegurar ciertos cuidados, después de su viudez, por parte de los hijos egoístas dejando que hicieran lo que quisieran. Puso palabras que había enmudecido, pues sentía perdida la posibilidad de lograr algo, ya que cuando era niña ante sus necesidades hicieron caso omiso de sus demandas, sin embargo, ahora no esperaba nada más que decir lo que tenía guardado, buscando su desahogo y alivio. El padre no responde a esta carta, pero comienza a mantener contacto con ella y hay un acercamiento más afectuoso. Sus hermanos mantenían la misma actitud fría y distante, tratándola como una extraña aparecida. Cuatro meses después recibe un llamado de un conocido de la familia, en el que le avisan que su padre había fallecido y que ese mismo día en la mañana era su funeral. Sus hermanos nuevamente renegaron de ella y no la integraron a ese evento familiar. Pero esta vez no se dejó anular. Aunque no pudo asistir a la despedida de su padre, puso palabras que esta vez fueron publicadas en el diario, refiriéndose a la muerte de su padre, dejando diplomáticamente de manifiesto el actuar perverso de sus hermanos. Al averiguar el diagnóstico por el cual él fallece, le dicen que fue por tres tumores cerebrales…, que lo consumieron en un cáncer mortal por no ser capaz de funcionar como sujeto dejándose absorber por la codicia de estos tres hermanos que constantemente sacaban la cuenta a su favor, recordando así que en la carta que le escribió a su padre ella apeló a la Justicia Divina… por su escaso rol paterno.
Durante todo ese tiempo M. no tuvo más cefaleas, ni crisis de angustia, ni dolores corporales, dejando de padecer del dolor que se le había transferido, como una forma de no perder la costumbre de que ella era siempre la que tenía que sufrir. Se enfocó en definir lo que ella quiere para su vida y cómo lo quiere vivir, realiza gestiones para obtener un pequeño terreno y construir su casa, nombrando a este proceso como un “renacer”, éste coincide con que finalmente ella contacta a un partidor para que se haga cargo de las herencias, ya que sus hermanos estaban haciendo apropiación indebida, por lo que ahora todo será repartido en partes iguales. Partidor que parte, que asiste el parto, volviendo a nacer y cortando el cordón umbilical de una familia perversa que sólo le dio amarguras.
De esta forma quiero graficar cómo la palabra permitió que ella gestionara su cura, logrando alivio y pudiendo activar la pasividad del padecimiento, tomando el lugar que le correspondía por nombre y sangre, resolviendo su vida en función de lo que ella quiere y no de lo que se le imponía. Aparece como sujeto a través de la palabra en el proceso terapéutico y se reconstituye como tal cuando es capaz de revalidarse también por fuera. Para que la palabra predominara en todo este proceso era necesario el espacio de la escucha. Cuando sólo nos dedicamos a apaciguar el síntoma desde la superficie, sólo bajamos la fiebre, pero no tratamos lo que la genera, lo cual se contrapone a la posibilidad de la prevención de la recaída o la repetición.
Nuestro rol es fundamental como operadores de la escucha, y es por ese mismo motivo que también debemos recuperar ese espacio profesional que se ve opacado por este funcionamiento industrial de la enfermedad y del padecimiento, siendo la figura médica la primordial. La salud mental tiene otras aristas, y es por eso que se deben respetar las características de éste, complementando el trabajo médico y social-comunitario con nuestro aporte analítico.
En este sentido nos damos cuenta que el sistema público en salud, por la masividad con la cual tiene que lidiar prioriza intentando satisfacer la cantidad de atenciones, buscando calidad bajo distintos métodos y formatos, pero sea de la forma que sea que se tenga que trabajar, la escucha es lo esencial, nos dice más de lo que vemos y nos indica el camino a la cura. Es en el discurso UNO a UNO del paciente, en ese espacio íntimo, fuera del prejuicio del otro, donde no se teme a las consecuencias de hablar, donde podemos descubrir, rescatar, lo que el inconsciente tiene que decir respecto al deseo del sujeto.