Chile, diciembre 2014

A la pregunta respecto de si sigue vigente el psicoanálisis hoy, respondería en dos niveles. Primero, planteo la cuestión de su validez interna dentro del campo psicoanalítico. Es decir cómo la comunidad analítica se pone de acuerdo respecto de lo que debe ser el psicoanálisis. Para precisar la argumentación planteo dos preguntas: ¿Qué es el psicoanálisis? Y ¿Cómo un analista sabe si lo que hace es un psicoanálisis? Segundo, al exterior del campo del psicoanálisis, se trata de evaluar su validez en el campo de la salud mental. Para contestar, planteo otra pregunta: ¿En qué estado del arte, se ubica hoy el psicoanálisis respecto de la cultura científica actual y su aplicación en salud mental?

A la pregunta: “¿Qué es el psicoanálisis?”, Lacan contesta señalando que es un tratamiento psíquico que construye sus primeros objetos de investigación a partir de los fenómenos marginales del inconsciente: sueños, lapsus, chiste. A nivel terapéutico apunta a los síntomas y a nivel de la subjetividad, este tratamiento modifica estructuras, como por ejemplo las neurosis. Lo que Freud descubrió en estos tres niveles del psiquismo, sueños, síntomas y estructura es un denominador común a saber el deseo. Es sabido que las formaciones del inconsciente son realizaciones de deseo. De ahí, se desprende la intervención analítica. Lo que hace el analista es interpretar el deseo.

Pero, ¿Qué es el deseo? Para Freud, el deseo es un deseo sexual infantil reprimido que insiste permanentemente en el desarrollo del ciclo vital del individuo para orientar sus elecciones amorosas, sexuales, afectivas y sociales. El deseo es independiente del tiempo cronológico porque emana de una memoria que ha fijado para siempre las huellas de los objetos del deseo. El deseo busca su energía en la libido. La libido es la energía psíquica del deseo. Por eso el deseo es sexual.

Sabemos el escándalo que desencadenó el descubrimiento freudiano respecto de la existencia de una sexualidad en los niños y el rechazo del psicoanálisis por parte de los médicos y del clérigo al principio del siglo veinte. A pesar de esta crítica, el psicoanálisis se ha validado como un tipo de psicoterapia durante más de un siglo.

Ahora, ¿Cuál es el lugar del psicoanálisis en la cultura del siglo XXI?

1. Discurso de la ciencia

Nuestra cultura es científica. Nadie puede escapar al juicio de la ciencia en el campo del conocimiento moderno. Su paradigma hegemónico se valida a partir de su método. La interpretación subjetiva de los resultados de las investigaciones está prohibida, solo cabe la explicación extraída del comentario fidedigno del análisis de los resultados. El pensamiento del investigador debe purificarse mediante su disciplinamiento que le impone el método científico y al cual debe someterse; silenciar su palabra como sujeto y rechazar todo deseo parásito.
En el proceso de constitución de lo humano, de construcciones de identidades, hemos observado que la operación epistémica de la ciencia produce realmente un hombre nuevo: individualista, autista, narcisista, autoerótico, funcional, frío, solo, controlador, incapaz de amar, sometido y obediente a los mandatos de la jerarquía, agotado, que vive el presente sin memoria, con la voluntad de ser perfecto. Este engendro humano es una suerte de hombre–máquina navegando en la realidad virtual. Este proceso de subjetivación se explica por imponer un el orden universal que requiere de la ciencia que el deseo del hombre este reducido a las necesidades. Este ideal de la ciencia se ha profundizado en el mundo moderno. Ideal de goce sin deseo, de objetividad sin subjetividad, de información sin palabra, de placer sin otro, de parejas sin vínculos, de familias sin padre. Lamentablemente el hombre virtual no es un hombre sin síntomas, sin inhibición, ni angustia. Como si sus síntomas le dieran lo poco de identidad requerida para mantener su condición humana. Sin embargo, el sujeto está abolido. Precisamente, al decir de Lacan, es sobre el sujeto de la ciencia, sujeto desaparecido, que opera el psicoanálisis.

2. Salud mental y discurso médico

Con una frecuencia cada vez más importante recibimos a pacientes que se caracterizan por estos rasgos. Su demanda de análisis es en realidad una demanda de psicoterapia. Es decir de cambio de conducta. Nos solicitan para eliminar algún defecto que lo hace infeliz para ser por fin perfecto. A menudo, atendemos a estas personas después de haber recurrido a un tratamiento de salud mental. El antecedente psiquiátrico señala con frecuencia la depresión pero desde la visión analítica se trata de una posición subjetiva que ha alienado el deseo.

Afortunadamente, la ciencia ofrece un remedio al malestar en la cultura. Es la medicina y su auxiliar técnico, la psicología, la encargada de eliminar los síntomas. Su paradigma hegemónico es el modelo biomédico. Su paradigma es la medicina basada sobre las evidencias y su ideal es el bienestar.
Primero, vemos como el discurso médico se acopla al discurso de la ciencia. La medicina científica reproduce el reduccionismo de lo humano al organismo del viviente. Su procedimiento consiste en un reduccionismo de lo humano a las explicaciones orgánicas, evolucionistas y empíricas.

Diagnóstico y tratamiento.

Para ilustrar en la contingencia este análisis tomaré el ejemplo controvertido del DSM-V. En la actualidad, la difusión del DSM-V, ha reactivado la discusión de la validez y de la confiabilidad de los criterios diagnósticos utilizados en psicopatología. ¿Qué verdad y qué realidad describe este manual? ¿Es el D.S.M.-V realmente científico? Cito a Alberto Botto: “En la actualidad existe la noción-cada vez más extendida y confirmada – de que los manuales diagnósticos en psiquiatría se han construido sobre supuestos ímplícitos y explícitos que no han sido suficientemente validados por la investigación científica”⁽¹⁾

Como lo plantea Alberto Botto, una sospecha gana terreno respecto de las críticas al DSM-V, por el motivo de la necesidad de alcanzar algún tipo de consenso por parte de un grupo de expertos. Pero parecería que el consenso de los expertos crea la ilusión de fundamento científico y enmascara la dimensión de segregación y acción normativizante de la psiquiatría. Por otro lado el DSM sacrifica la descripción clínica fina y exhaustiva de la psiquiatría clásica simplificando al extremo la descripción semiológica, reduciéndola a informaciones mínimas con fines de congruencia con la informatización de la salud mental. Pero la crítica más contundente es la clara patologización de la población general dentro de conductas que podrían ser comprendidas dentro del desarrollo normal. Es más, una concepción fundamentalista de la psiquiatría biológica es compartida por un grupo significativo de psiquiatras que afirman sostener que una enfermedad mental como la depresión, por ejemplo, sería necesariamente crónica y que el inicio de un tratamiento antidepresivo tendría que prolongarse de por vida. Esta afirmación sorprendente revela que no consideran el hecho de que toda enfermedad tiene una evolución propia.
Contrariamente a los años setenta, en los cuales las discusiones diagnósticas apuntaban a disminuir la gravedad de los diagnósticos, por ejemplo rectificar los diagnósticos de psicosis a diagnósticos de neurosis descompensada, de histeria en particular, hoy aparece la tendencia inversa, a agravar los diagnósticos. Por ejemplo, la depresión es diagnosticada fácilmente como trastorno bipolar o las despersonalizaciones neuróticas diagnosticadas rápidamente como psicosis.
En la práctica vemos claramente la congruencia del DSM-V con el tratamiento farmacológico fuertemente empujado por el complejo farmacéutico-industrial y la gestión administrativa informatizada de los servicios de salud.
Respecto de l
a cuestión del diagnóstico, en contraposición a la psiquiatría, el psicoanálisis considera el diagnóstico estructural. Las estructuras clínicas, neurosis, psicosis y perversión son modalidades discursivas, defensas simbólicas frente a la castración. El diagnóstico estructural psicoanalítico se refiere a la posición del sujeto frente a su propio discurso, toma en cuenta sus identificaciones en la estructura del lenguaje y de la palabra. El sujeto estando dividido entre sus enunciados y su enunciación, su palabra abre la brecha de su deseo. Deseo insatisfecho en la histeria, deseo imposible en la neurosis obsesiva, deseo prevenido en la fobia, deseo forcluido en la psicosis, deseo renegado en la perversión. Según Lacan, “Hay una relación interna entre el deseo y su interpretación. La interpretación del deseo es ya en sí sola subjetiva” (Lacan J. El Seminario VI).
Segundo, la psiquiatría acumula un saber que administra en sus enseñanzas académicas burocráticamente, conformando un discurso universitario. Dicho discurso tiende a reprimir el deseo del sujeto y sustituirle un saber de amo.
Tercero, la medicina recupera internamente el discurso del amo. En efecto, el discurso médico se caracteriza por un tipo de lazo social que implica una relación de poder de tipo dominación–sumisión. El método médico mismo requiere el mando del médico y el silenciamiento de la palabra del paciente. Lo que puede decir el paciente, pensar y opinar sobre su enfermedad no tiene ninguna validez porque la enfermedad descansa sobre un sistema semiológico cerrado para realizar el diagnóstico.
Estas últimas afirmaciones revelan que la medicalización del espacio social, mediante la política de la salud mental genera segregación social entre enfermos y sanos, lo que reduplica los pares de oposición de la diferencia de clase pobres/ricos, ocultada en la política de salud. Cabe mencionar precisamente el rol de doble estándar de la salud pública. En particular con el uso de la herramienta epidemiológica. Prevención con poco presupuesto versus represión con recursos importantes. Fumadores, obesos, drogadictos, enfermos de enfermedades de transmisión sexual y Sida, depresivos, psicóticos, madres negligentes, hombres violentos y abusadores serán sometidos a terapias conductuales represivas para cambiar su conducta insana. De este modo la medicina está al servicio del control social y reproduce la segregación de las clases socioeconómicas.

La cura

Sin duda, el psicoanálisis está inserto en la cultura científica, pero ocupa una ubicación en el borde, una posición de excepción. La cura analítica requiere la subjetividad del paciente para con su procedimiento introduciendo la causa de la enfermedad mental en el propio sistema simbólico del lenguaje del paciente. La causa objetiva está traducida en causa subjetiva. Y si bien los síntomas representan el sufrimiento del paciente, éstos ya no son signos de una enfermedad. Para el psicoanálisis, ni la neurosis, ni la depresión ni la esquizofrenia son enfermedades. Cito a Lacan: “El psicoanálisis nos muestra esencialmente lo que llamamos la captura del hombre en lo constituyente de la cadena significante…Si el hombre habla, para hablar tiene que entrar en el lenguaje, y en un discurso preexistente. Esta ley de la subjetividad que el análisis pone especialmente de relieve, a saber la dependencia fundamental de aquella con el lenguaje, es tan esencial, que literalmente esto se desliza sobre toda la psicología.” La subjetividad no es una respuesta sensorial en términos de estímulo- respuesta porque el estímulo está dado en función de un código de la lengua que impone el orden simbólico al viviente.

Viñeta clínica.

Queda pendiente la pregunta: ¿Cómo un analista sabe si lo que hace es un psicoanálisis? Pregunta insistente porque el analista se la formula implícitamente o explícitamente para cada análisis. Contestaré mediante una viñeta clínica.

El analizante, es un joven profesional, de 30 años. El origen de su familia es campesino. Su padre es un pequeño agricultor y su madre es dueña de casa. El pertenece a la primera generación de profesional universitario.
La demanda.

El analizante hace su demanda de análisis a partir de sus dificultades respecto de las relaciones interpersonales. En particular plantea dificultades respecto de sus relaciones amorosas, relaciones laborales con su jefe y sus compañeros de trabajo. Quiere ser reconocido por los otros como bueno, buena persona, ser un buen compañero, un buen ingeniero. Se lamenta no ser valorado como corresponde. Esta es su demanda de análisis.
Lacan señala que “hay una prevalencia del objeto fálico en las neurosis obsesivas masculinas” (Seminario V, pág.448), y agrega que el deseo del obsesivo es imposible. Esta afirmación de Lacan es la tesis que nos va a guiar para analizar este caso clínico. La podemos reformular como que este sujeto no acepta la falta, es decir que se resiste a simbolizar la castración. Esta posición subjetiva tiende a buscar en la demanda imaginaria una identificación fálica resolutiva pero, en cambio, tiende a anular su deseo. Me dice que le falta algo para caer bien; por ejemplo, que falta de empatía o que no es gracioso en las relaciones sociales. Este sentimiento le genera un temor a decepcionar a los otros y ser rechazado. Entonces se calla y no da su opinión. Se inhibe. Es un mecanismo defensivo frente al temor de no ser admirado y a no poder cumplir las expectativas de los demás. Luego se castiga de modo preventivo antes de cometer una equivocación: se desvaloriza, se critica severamente, se siente “penca”.

Síntoma, inhibición y angustia.

El cuadro sintomático es angustia y depresión. Tiene antecedentes de crisis de angustia. De pronto, algunos síntomas de pre crisis de angustia se manifiestan tales como la opresión del pecho o la taquicardia. Su modo de vivir en el mundo se caracteriza por una gran inhibición en sus relaciones sociales. Le cuesta trabajar en equipo porque se siente mirado. De ser así, mirado, se angustia, y frente a la angustia reacciona con la defensa de la inhibición y luego tiene una sensación de despersonalización. Es decir que su yo se desorganiza y su identidad se vuelve confusa. Surge la vergüenza porque se siente menos. En cambio, los otros son más que él, él es inferior, los otros son superiores a él, él es incompleto, los otros son completos, el tiene defectos pero los otros son perfectos. Es decir que los otros tienen el falo, en cambio él no lo tiene. Y esto le da pena, pena de no estar a la altura del falo; entonces, prefiere inhibirse. Porque lo que quiere más que todo es ser reconocido, ser amado, ser admirado y ser aceptado. Pero esto no de cualquier forma, solo como falo. ¿Quiénes son los otros de los cuales quiere ser amado, reconocido, admirado en tanto falo? Una mujer, su jefe, es decir aquellos que pueden encarnar el gran Otro como instancia de identificación del sujeto. Identificación del sujeto para recuperar su identidad dislocada. Para entender la vergüenza entonces, vemos que la vergüenza dice directa relación con no tener el falo. Fundamentalmente, se trata de la pérdida del falo imaginario y del derrumbe de su imagen especular. Esto me hace pensar que hay una falla en estadio del espejo. Al desaparecer la imagen fálica del yo, queda en su lugar la mirada como real puro, sin envoltura de lo imaginario. El registro de lo imaginario se separa del registro de lo real. El objeto a, mirada, lo ubica en posición pasiva de ser gozado por el Otro en tanto objeto parcial. Posición fija, fijación de la pulsión escópica, el yo reacciona automáticamente con angustia porque la mirada no cae, no se pierde. El sujeto está preso de la pulsión escópica porque “alguien lo mira”, realmente, se ve “penca”, se ve como objeto devaluado, botado. Por esto va a fracasar. Entonces siente la vergüenza de la desnudez, se angustia y se inhibe. Por ejemplo, se inhibe para
conocer a mujeres, ejerciendo su sexualidad de un modo compensatorio con prostitutas y pornografía. Sexualidad actuada por las impulsiones.

El Yo

Su yo está permanentemente criticado, evaluado, juzgado por los otros. Si lo descubren lo rechazaran porque “no tiene brillo”. Esto es la caída fálica. Tiene que ocultarse o disfrazarse. Tiene sentimiento de inferioridad, de ser fracasado. Le decían “el flaco” cuando era adolescente. Es índice del derrumbe de la imagen especular. Se boicotea, es incapaz de defenderse.
Adopta una actitud permanente, la de ser sumiso e inferior. Es como ser un esclavo para pasar desaparecido. Fantasea ser invisible.
Pero rivaliza con aquel que tiene el falo. En la competencia con los otros, siempre pierde. Los otros lo encuentran “fome”. Su narcisismo se fisura. Siente disconformidad frente al espejo. Se angustia.

El Yo ideal

Quiere ser un héroe, un rockstar o un científico célebre para que todas las mujeres lo amen, quiere impresionar al jefe o al doctor cuando en las visitas médicas se luce con sus conocimientos de medicina. Quiere tomar el lugar del yo ideal. Pero se inhibe, se transforma en no persona. Un diagnóstico anterior realizado por un psiquiatra señala un T.O.C. Su síntoma compulsivo consistía en rituales de lavado frecuente de manos y no toleraba que nadie lo toque. Cada vez que entra a sesión me saluda con un “Buenos días profesor, cómo está?” Yo, un poco descolocado, acepto este significante académico porque el discurso de la universidad es, en efecto, uno de los cuatro discursos que circulan en la transferencia. Me dice que también, tiene un ritual de limpieza de libros porque estos libros de matemática fundamental y física teórica deben ser impecables sin polvo. Conservaba y acumulaba libros científicos en su biblioteca para algún día ser un científico destacado. Y de esta forma ser por fin admirado fálicamente por todos. Me atrevo a decir que él se identificaba a sus libros científicos porque contienen un saber eterno. Los clasifica, los ordena y los conserva limpios para toda eternidad en los estantes de su biblioteca. Esto es su deseo, ser conservado él mismo en estado perfecto, inalterable al paso del tiempo. Un anhelo de que nada se mueva traduciendo el deseo de muerte del obsesivo. En esta posición es imposible desear en vida porque el sujeto ya está muerto. Se verifica el deseo imposible del obsesivo.

El Superyo

El neurótico obsesivo transforma la demanda en mandato. Su madre le decía, “tú tienes que ser el mejor” y él le hizo caso, fue un buen alumno. La voluntad de su madre traducía el deseo de ser toda madre, madre omnipotente y mujer asexuada. Pero si falla, se castiga. El neurótico obsesivo remplaza la castración por la prohibición. El neurótico obsesivo niega el deseo, sustituyendo en su lugar la demanda (la pulsión) para ocultar el deseo. En el analizante predomina la pulsión sádica-masoquista. Más adelante, pone en escena su pulsión sadomasoquista. Se recuerda que en su adolescencia su hermano mayor le pegó. En una fantasía, imagina que alguien golpea a un colega. Patricio lo defiende y queda ante los ojos de la gente como un héroe por su valentía.

Sexualidad

Piensa que puede ser homosexual. El obsesivo no acepta la diferencia de los sexos. Por esto recrea fantasmas homosexuales donde el otro es el yo mismo. La diferencia se reduce a lo mismo. El fantasma homosexual es el deseo imposible. La imposible diferencia sexual.

Fantasma

También se imagina estar en el lugar de la mujer y se imagina el goce de la penetración de una mujer. ¿Cómo sería sentir el pene en su cuerpo? Me pregunta, ¿Soy homosexual? Interpreto que no, que es un heterosexual pero que tiene una identificación parcial femenina debido a su identificación al objeto de la demanda materna. El se ve en su madre, ella se parece a él, él evita las relaciones sociales como ella, no se muestra como es, posterga sus deseos para agradar a los demás.

Pulsión

Lacan señala que:” para el neurótico obsesivo, los objetos de la pulsión están elevados al rango del falo”. Veamos como la afirmación de Lacan cobra sentido en este caso. El analizante tiene un goce anal, aquello de ser un desecho. Dice que él es una porquería. Porquería es el significante del goce anal que viene en el lugar de lo real, de la falta. Con ser una porquería tapa la falta, recupera el objeto “a” perdido mediante el reciclaje de la basura. Así, se alimentan los cerdos. El axioma de la termodinámica de Lavoisier “nada se pierde, nada se crea, todo se transforma” es demostrado en su fantasma anal. Nada de pérdida, todo se recupera. El obsesivo no acepta la pérdida de los objetos. Transforma el objeto “a” en objeto de desecho. El objeto no está perdido, se recupera, se recicla y se conserva.

La muerte

El analizante confiesa un deseo de muerte. En un sueño, se ve cerca de su casa descargando neumáticos cuando súbitamente su madre lo llama y le dice “ven, corre a la casa”. Tiene miedo porque presiente que se trata de algo terrible. Llega a su casa y ver un cadáver de un hombre muerto desangrado con la cabeza abierta. Él interpreta su sueño diciendo que algo no es correcto, que él no quiere ser cómplice de un crimen. Tiene la impresión que se trataba de un arreglo de cuenta por motivo de extorsión o de un tema de infidelidad. Conflicto que se resolvió con la muerte. Me recuerdo de Freud cuando él dice que el obsesivo necesita la condición de la muerte para resolver sus conflictos.
Confiesa que hasta los quince años fantaseaba con matar a alguien. En seguida me comenta que mataría a su madre porque ella lo humillaba y no lo escuchaba.
En un sueño, se veía examinando un cráneo chico, era su cráneo jibarizado, le daba vueltas, tenía dientes deformes, incompletos, faltaban dientes, había dientes cayéndose. Yo pienso que es un sueño de castración, la muerte es un significante de la castración y la caída de dientes representan pérdidas de objetos orales. Entiendo que el analizante está simbolizando la castración en este sueño. Concluye: el muerto soy yo. Interpretación correcta porque el sujeto obsesivo se identifica a un cadáver.
En otro sueño, ya no le hace caso a su madre, operando así un movimiento de separación, un cambio de posición subjetiva. Está esperando el inicio del concierto en el estadio. Su madre viene a buscarlo y le dice que tiene que volver a casa porque su lugar no está acá. Él se cambia de lugar en el estadio pero se queda para ver el concierto. Sostiene su deseo frente a la demanda del Otro. La demanda de su madre ya no funciona como un imperativo incuestionable.

Los cambios terapéuticos y subjetivos.

Para terminar, voy a puntualizar algunos cambios terapéuticos y subjetivos. La confianza en sí mismo aumentó, así como su autoestima en el área laboral y en las relaciones sociales. Se siente más seguro para hablar con las mujeres. Se comunica mejor. Disminuyeron sus autoreproches. No siente vergüenza. Desaparecieron las crisis de angustia. Percibe que ha cambiado. Estos cambios terapéuticos solo ocurren si la estructura neurótica se modifica. Es posible identificar momentos claves en el proceso de su análisis. Por ejemplo, en un sueño, se opone a una demanda materna de volver a casa, afirmando su deseo singular, analiza sueños de mutilación corporal, metáfora de la castración, simboliza fantasmas de muerte y de homosexualidad. Analiza su identificación al objeto de la pulsión anal. Se verifica que hay análisis por el trabajo de verbalización e interpretación de las formaciones del inconsciente y del deseo correlativo a aquellas.

1-Botto Alberto, Depresión y cultura. Más allá del DSM-5, en Gaceta de psiquiatría universitaria, vol.8, n°2, junio 2012, Santiago.