Jornadas de Clínica, Alicante noviembre 20017

Paradójicos, sin explicación aparente, los dolores crónicos hacen fracasar a menudo el saber del médico y provocan decir a los pacientes declaraciones del tipo : “ya no puedo hacer nada por usted, está en la cabeza”. Entonces se da el diagnóstico de dolor “psicógeno”, diagnóstico de eliminación definido a partir del discurso médico. El paciente, cuyo dolor invisible es sin embargo indudable, se siente incomprendido, remitido a su imaginario, rechazado, incluso abandonado. Así son los pacientes que podemos encontrar en las consultas de dolores crónicos, después de haber sido despedidos por los otros servicios de medicina.

Este diagnóstico médico elimina efectivamente la dimensión de sufrimiento del dolor pues forcluye el sujeto como muy bien lo ha señalado a Clavreul¹. En efecto, en el centro de este discurso, el dolor hace signo, es decir que representa algo para el médico. En el discurso del analista, en cambio, se puede escuchar el dolor como un significante representando el sujeto para otro significante. El psicólogo que trabaja en estos servicios y que retoma por su cuenta el término de « psicógeno » correría el riesgo de actuar como un profesional médico.

Para el médico entonces el dolor se ubica en el organismo, ahí donde para el analista, el sufrimiento se refiere al cuerpo en tanto éste es hablante. Pero es importante distinguir ambos planos para tratar del dolor. De no ser así los pacientes pueden seguir sufriendo corporalmente aunque el médico no encuentre causas orgánicas. Entonces el dolor queda en espera de un dirigirse a alguien y de un decir.

El psicoanálisis no pretende esclarecer más que la medicina las relaciones entre el espíritu y el cuerpo según una causalidad psicosomática puesto que la dimensión de la pulsión y del lenguaje la vuelven ajena a esa concepción. Efectivamente, el cuerpo tiene poco que ver con el organismo biológico, ya que, como lo ha señalado a Lacan, se confunde con el yo al que el niño sólo tiene acceso por la imagen especular. Es por eso que el cuerpo es, en cierto modo, vivido como algo que se sitúa afuera de nosotros, lo que se traduce en el lenguaje por el hecho de que digamos que “tenemos un cuerpo” antes que “somos” un cuerpo.Y al mismo tiempo, esta imagen nos inscribe en una verdadera relación de desconocimiento de lo que somos puesto que, aunque la imagen se presenta como completa, falta la del deseo en el origen de esta alienación. Es lo que explica que, permanentemente, algo del cuerpo nos escapa. Entonces, si hay una causalidad, no estaría situada entre el espíritu y el cuerpo sino entre el cuerpo y el significante : la nominación del niño por el gran Otro frente al espejo, haciéndole entrar en el orden simbólico, lo separa así del cuerpo del Otro del que sólo era su metonimia. El niño toma cuerpo sobre el fondo de una pérdida irremediable del goce primero del cuerpo a cuerpo con la madre. Se convierte en cuerpo hablado por la madre, de ahí nuestra atención a los significantes del dolor que se les ocurren a los pacientes cuando se cuentan.

Por ello, el cuerpo tomado en el lenguaje y las pulsiones no está en una relación de estanqueidad con el organismo viviente, objeto de la medicina. Hay un real del cuerpo irreducible a la pulsión. Freud reconoce que existen, incluso para lo psíquico, “otras excitaciones que las excitaciones pulsionales, las que se acercan más a las excitaciones fisiológicas². Así en el caso de los dolores neuropáticos, se puede tener lesiones reales de las fibras nerviosas. Entonces podría ser algo excesivo ver en el fenómeno del dolor la expresión de un goce, si no se tratara aquí de dolores crónicos. Esta cronicidad es sin duda para la medicina, lo que la repetición es para el psicoanálisis y hace entonces intervenir lo pulsional. Efectivamente, ¿puede la excitación fisiológica escapar al circuito pulsional del ser hablante?

Freud escribe acerca del masoquismo secundario que : “dolor y displacer ya no son advertencias sino metas pulsionales”, de manera que se pueda “consentir al placer del dolor”³. En este caso, “se goza, no del dolor en sí mismo, sino de la excitación sexual que lo acompaña”⁴. Para retomar la lectura lacaniana de este desarrollo, esta meta no es alcanzada antes del tercer tiempo de la pulsión, el de “hacerse..” – y porque no bajo la forma del “hacerse pegar” de la que hablan unos pacientes cuando describen su dolor – convocando la emergencia de la figura del Otro. Lacan concluye que “el dolor entra en juego en la medida en que el sujeto lo padece del Otro.”⁵.

Sin embargo, podemos preguntarnos si cualquier dolor crónico atañe a este consentimiento al dolor ¿goce y masoquismo, coincidirían siempre? En ciertos pacientes, no escucho nada del auto-castigo o del masoquismo secundario. La cronicidad – la repetición – se esclarece más bien en el concepto de la pulsión de muerte. Si cualquier pulsión es conservadora en la medida en que tiende a restaurar un estado anterior, la pulsión de muerte es radical respecto a eso, ya que tiende al regreso hacia lo inorgánico, lo inanimado⁶.

Sin duda podemos oír un eco de esto en los pacientes que se quejan permanentemente de fatiga insuperable que les condena a la inercia en su cama, o los que sistemáticamente, y no sin complacencia, se quejan de que “nada cambia”, que “es todo lo mismo” en el plano del dolor. Las pulsiones de muerte son entonces asimilables a las pulsiones auto-conservadoras ya que apartan del organismo todas las fuentes de perturbaciones externas que dificultaría la vía seguida por el organismo hacia la muerte. Así el organismo “sólo quiere morir a su manera”⁷, dice Freud. Entonces, no nos hallamos ya en el caso del masoquismo secundario consistiendo en la orientación de la pulsión contra el yo. Se trata aquí de un masoquismo originario en que el sadismo ya no puede ser deducido a partir de la pulsión sexual⁸. Es la expresión de las pulsiones de muerte dentro del yo, empujando hacia su desagregación, de lo que este último se protege por la acción de las pulsiones narcisistas unificadoras, expulsándolas hacia el exterior via los músculos. ¿Podríamos explicar la fibromialgía y su dolor característico de excitabilidad de las fibras musculares, por esta dinámica de expulsión de la pulsión de muerte fuera del yo via los músculos, expulsión ineficaz que parece quedarse, en el sentido pulsional, a medio camino, sin poder ser exteriorizada verdaderamente?

En este contexto, ¿está el dolor del lado de la pulsión de vida y de la excitación que hace fracasar la tendencia de la vida psíquica a reducir la tensiones al máximo o, por el contrario, va en el sentido de la pulsión de muerte, ya que produce cansancio, una retirada narcisista de la carga libidinal del mundo exterior?

Así que, es esta inserción de la excitación en el circuito pulsional la que da cuenta del hecho de que la descripción que los pacientes hacen de su dolor coincide menos con los criterios del dolor orgánico que con las características mismas de la pulsión : efracción traumática de la para-excitación, fijación, empuje constante del dolor del que no se puede huir, descarga. A imagen y semejanza del objeto “a”, donde la pulsión sólo puede girar en torno a él, no se puede situar el dolor, ni expresarlo. Incomprensible, los pacientes se confrontan obsesivamente con la búsqueda de una causa que lo explicaría. La vida del paciente, como lo real, es “imposible”, poniendo a los médicos a quienes se dirigen en una incapacidad de responder a su demanda: el reencuentro con el objeto perdido, el goce perdido de su cuerpo de antes. Así la meta pulsional puede ser alcanzada aún cuando el paciente se queja de lo contrario y que el dolor confina al goce⁹.

La prevalencia de una expresión somática de los síntomas, en el caso del dolor crónico, podría dar cuenta de una dificultad al nivel de la separación – incompleta o imposible – con el cuerpo del Otro. Entonces, la cuestión del narcisismo está en el primer plano, lo que supone un fracaso de la represión. Efectivamente la represión coincide con el pasaje del yo ideal – imagen real – al ideal del yo – imagen virtual -. Al autentificar simbólicamente que se trata del niño en si en la imagen que el espejo le refleja, éste puede en adelante verse como amable en la mirada del Otro. Así que, esta operación coincide con la de la represión de la imagen real sostenida por la pulsiones parciales y que están tomadas en lo imaginario despersonalizante de la relación de rivalidad. Entonces vemos que la perdida del goce vinculada a esa primera imagen del cuerpo depende de la posibilidad que el Otro reconozca el cuerpo del niño como separado del suyo, es decir que reconozca su propia castración. El dolor, que pone el narcisísmo del paciente en peligro puede estar relacionado con “una dificultad para inscribir la falta en el espejo de forma que el objeto “a” no se separe verdaderamente de la imagen i'(a)” como lo subraya Maria-Cruz Estada¹⁰. Al no ser perceptible la falta, algo de la relación con la imagen queda perturbada, manteniendo el cuerpo en la vertiente de un real. Podríamos adelantar que el dolor es, en el plano físico, un analogon de la angustia en el plan psíquico. Pues el dolor, como la angustia, no engañan, uno no puede dudar de ellos. En efecto, en el dolor se experimenta un lleno y no una falta y entonces, a semejanza de la angustia, algo surge ahí donde tendría que faltar algo : la imagen real viene a duplicar la imagen virtual ahí donde la identificación simbólica polarizada por el (– φ ) permitiría reprimirla. Así, por no poder representar para su madre el falo faltante, algo de su cuerpo no puede ser separado del de su madre y le deja pegado a su goce.

Escuchar a un paciente hablando de su dolor viene a ser escuchar su fragilidad narcisista lo que interroga la constitución del sujeto y su anclaje en la identificación primordial. Así, no es raro encontrar en los pacientes doloridos intenciones del tipo : “me duele por todas partes”, “estoy lleno de dolores”, “siempre me duele”. Efectivamente el dolor no está localizado en un lugar particular del cuerpo. Me parece que el significante “todo”, recubre aquí dos funciones.

En los pacientes cuya historia – y es a menudo el caso – testimonia de una falta de cuidados, de atención, de maltrato por parte de sus padres, de intenciones humillantes, lo que demuestra el débil valor fálico que ellos podían representar para éstos últimos, el carácter total del dolor supone una suplencia para la constitución de una imagen del cuerpo. El dolor, que se siente “por todas partes” unifica la vivencia del cuerpo como forma total e intenta así anudar de manera casi “sinthomática” registros mal ligados por falta de una dimensión simbólica suficientemente presente. Esta autentificación por el Otro, desesperadamente buscada en sus padres, es entonces buscada en la mirada y las palabras del médico o del psicólogo.

Este significante “todo” suena también como una negación de la incompletud y de la falta y constituye como una tentativa de recuperar lo que se ha perdido en la imagen especular. Una paciente cuenta por ejemplo que, durante la noche, el dolor “no la suelta” y la mantiene constantemente despierta. El dolor no suelta al sujeto porque el sujeto mismo no quiere soltar algo, consentir a la perdida. Entonces el dolor es como un reencuentro con el objeto perdido. Por cierto, los pacientes pueden sentirse nerviosos cuando un dolor desaparece momentáneamente.

Encuentro también a menudo el dolor crónico en las problemáticas en las que el sujeto quiere ser todo para el otro : se trata, la mayoría de las veces, de madres que están encima de su niño, dicen que ellas “son a la vez el padre y la madre” y no pueden ser faltantes. El temor de la perdida de autonomía, de la discapacidad de la que ellas se quejan es la otra cara de la moneda del rechazo de la incompletud. Por cierto, se ofrecen literalmente de esa forma en la transferencia : nos llenan de dolores, masivos, ocupando absolutamente toda su enunciación y no dejando lugar a ninguna asociación.

Pero en este caso preciso, el dolor puede también presentarse como una tentativa de mantenerse a distancia del otro y obstaculizar su demanda, vivida como imperativa o vampírica, ofreciendo un pretexto serio y reconocido médicamente para no tener que responder y, por cierto, no sin culpabilidad. Así, si el dolor entendido de esta forma, puede constituir una tentativa de anulación de la división del sujeto – dolor sin falla (y así que sin falo), pleno y permanente – es también un ardid con el que volver a anudar con la cuestión de la perdida. Esto se manifiesta especialmente cuando el dolor da lugar a una pregunta por su causa, en que cada nuevo examen médico aleja sin cesar los limites de esta búsqueda, ya que no se la encuentra. Sin embargo el carácter incomprensible de la causa puede ser entendida también por el lado del deseo y de lo que podría poner distancia con el goce más que testimoniar de una voluntad de reencuentro con el objeto perdido y de un goce insoportable anterior a la division del sujeto.

Entonces, el dolor crónico, con varios grados, puede testimoniar de una dificultad localizar la perdida en su imagen especular así como la dificultad de pasar del “ser” un cuerpo a “tener” une cuerpo. El dolor adopta entonces un valor imaginario de consistencia ontológica : el paciente no es más que un dolor. Más que un síntoma que exprime el cuerpo como metonomía, ¿no podríamos considerar el dolor como un sinthome, una tentativa de sostener de otra manera lo simbólico, lo imaginario y lo real?

Laurent Ballery

Analyse Freudienne

Jornadas Clínicas de Alicante, 25-26 de noviembre 2017