2009 – MESA DE DISCUSIÓN Madrid

Identificación: «LA CLÍNICA PSICOANALÍTICA EN LOS BORDES DE LA PALABRA: LOS TRASTORNOS LÍMITE»

Intervienen los psicoanalistas:
Bernard Brémond (miembro de Análisis Freudiano)
Juan Carlos Crowley (miembro de la Asociación Madrileña de Psicoterapia Psicoanalítica)
María-Cruz Estada (miembro de Análisis Freudiano)
Raquel Lucena (Directora de la Comunidad Terapéutica de la Clínica San Miguel)

Presentación de la Comunidad Terapéutica de San Miguel por el Director de la Clínica, Dr. Francisco del Olmo.

Moderador : Santiago Sánchez-Palencia (Miembro de la Asociación Psicoanalítica de Madrid y de la Asociación Madrileña de Psicoterapia Psicoanalítica)

Convocan: Asociación Análisis Freudiano/Analyse Freudienne (A.F.) y Asociación Madrileña de Psicoterapia Psicoanalítica (A.M.P.P.).

Auspicia: Comunidad Terapéutica de la Clínica San Miguel

Presentación:

«En el comienzo fue la acción»
S. Freud: «Totem y tabú»

Entre psique y soma, entre Eros y Tánatos, el ser humano es por naturaleza fronterizo. Naturaleza a la que, sin embargo, se intenta domeñar mediante la clasificación en estructuras, síntomas o rasgos de carácter, dependiendo de la manera que cada uno tenga de escuchar las manifestaciones del sujeto. Sin embargo, y cada vez más, se nos presentan analizantes que no se hacen representar por su palabra, sino por sus acciones; analizantes que evitan la introspección y se muestran impermeables a la interpretación psicoanalítica, lo que lleva al fracaso muchos intentos de tratamiento.
Es importante entonces que los profesionales cuestionemos la rigidez de nuestra escucha y de nuestras intervenciones y vayamos a buscar al sujeto ahí donde, más o menos veladamente, se manifiesta, para darle el estatuto que merece en la relación con el inconsciente y la palabra.

FRANCISCO DEL OLMO

Me encuentro en una posición curiosa porque no soy psicoanalista sino psiquiatra y psicodramatista. Esta clínica en la que nos encontramos estuvo abierta en su momento a terapeutas privados y actualmente lo está a la red pública de Salud Mental. Mi papel va a consistir en presentarles la Comunidad Terapéutica que es una unidad especializada en tratamientos, por una parte, de personas con trastornos de personalidad, sobre todo con trastornos límite. Espero que sea útil como contrapunto a la mesa.

1. HISTORIA DE LA “COMUNIDAD TERAPEUTICA”:
1.A INSTITUCIONALIZACIÓN DEL CONCEPTO EN INGLATERRA

Voy a hacer historia de la Comunidad Terapéutica para ponerla en su contexto.
Aunque hay antecedentes mucho más antiguos, el término comienza después de la Segunda Guerra Mundial en Inglaterra. Como factores de influencia podemos citar los cambios sociales de la época: se acaba de vencer al fascismo, hay un río de movimientos democráticos y de derechos humanos, y se produce la fundación del Servicio Nacional de Salud en 1948.
Además de este transfondo social, en el fenómeno se conjugan dos tendencias psiquiátricas y un entorno especial: Por un lado, el psicoanálisis (por medio de Bion y la teoría de las relaciones objetales en el Instituto Tavistock), y por otro la terapia de grupo (que se estaba iniciando con Foulkes). El entorno especial es que estas dos tendencias confluyen curiosamente en la psiquiatría militar. Y es que todos estos psiquiatras, (Bion, Foulkes), son psiquiatras militares que confluyen en los hospitales psiquiátricos a los que están llegando los veteranos de la guerra —muchas veces heridos de forma neurótica— y que llenan los hospitales. Se encuentran con una situación que no saben cómo manejar, que exige herramientas nuevas, lo que implica una mirada nueva, una forma nueva de responsabilizarse y participar, de utilización del grupo en esos hospitales psiquiátricos, de responsabilidad del individuo, de no considerarlo como enfermo. Esa mirada nueva va a confluir en el Hospital Militar de Northfield, que es un hospital psiquiátrico de pacientes militares, donde se llevan a cabo las primeras experiencias. En lo que se llamó el primer experimento de Northfield, Wifred Bion, tras su paso por la Tavistock, en 1943 hace un primer intento de hacer funcionar su pabellón como una comunidad terapéutica, que fracasa, finalizando con la expulsión de Bion a los 3 meses, seguramente por errores de la negociación entre éste y sus superiores. Una primera enseñanza es que, si quieres transformar las cosas, tienes que contar con un sistema más amplio. Curiosamente, también la teoría de sistemas empieza también a operar ahí.
Entre 1943 y 1946 se llevó a cabo lo que se llamó “la segunda parte del experimento de Northfield”, esta vez exitoso, a cargo de Foulkes (que está empezando a poner en práctica el análisis grupal) y su subordinado Tom Main, que pusieron en marcha unos principios originales: las conductas anómalas son el enemigo común a batir; hay un claro programa de actividades pero los pacientes eligen, de manera que sus intenciones reales son reveladas y discutidas; lo importante de la actividad es la interacción social; los terapeutas inician el liderazgo y lo pasan a los pacientes cuando éstos maduran, y se establece una “cultura de cuestionamiento” en las relaciones entre personas.
Más tarde, Tom Main, acuñaría por primera vez el término ”Comunidad Terapeutica”, fundando el Cassell Hospital (1946) en el que establece un funcionamiento parecido. En otro lado, Maxwell Jones (el que luego sería el mayor difusor del movimiento) tras sus experiencias en el hospital militar de Mill Hill, crea el Hospital Henderson en 1947, donde el éxito terapéutico está basado en tres pivotes: grupos comunitarios, reuniones del personal y aprendizaje cotidiano. Posteriormente, durante el resto del siglo XX, los hospitales Cassell y Henderson han continuado toda la tradición de la Comunidad Terapéutica clásica inglesa.

1B. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE TRASTORNOS LÍMITES EN USA

Partimos de la base que entre las décadas de los 20 a los 60 en USA, empieza la descripción de los llamados pacientes límites o fronterizos, y que ésta coincide con la aplicación de los principios psicoanalíticos en pequeños hospitales privados y el intento de psicoterapia en el hospital. Sobre todo un intento que se basa en la psicología del yo: Robert Knight, de la clínica Menninger empieza a abordar la patología grave del carácter. En ese momento no podemos hablar de Comunidad Terapéutica, sino de psicoterapia individual que se sirve de la institución como estructura de apoyo, porque si no es así no se puede hacer.
Como momento posterior, en los años 50 y 60, mientras que en Inglaterra está ganando fuerza el movimiento de comunidad terapéutica, paralelamente aparecen diversos estudios sociológicos en EEUU, donde lo que gana es una postura crítica al hospital psiquiátrico (y que indirectamente también describen muchas veces las dinámicas que se establecen en la hospitalización de personas con patologías graves del carácter):

– En primer lugar, Stanton y Schwartz (1954), con su concepto de “caso especial”, describen los casos difíciles, cuya dificultad es un emergente de los conflictos del equipo.
– Caudill (1958): con su concepto “estereotipos”, de cómo ponemos etiquetas a los pacientes, y eso hace que nos comportemos y se comporten de una manera determinada.
– Por último, Goffman (1961), su conocido concepto de “instituciones totales”, o las características de los entorn
os (como las cárceles y los hospitales psiquiátricos) que están al servicio de la institución y alienan al individuo.

Estos estudios dan lugar a una crítica fuerte del Hospital Psiquiátrico, de tal forma que en los años 70 hay dos movimientos en principio renovadores que convergen y chocan: uno es “la Institución puede ser terapéutica”, y por tanto hay que reformarla (derivada de los principios de la comunidad terapéutica), y la otra es “La institución nunca puede ser terapéutica”, y por tanto hay que destruirla. En los años 70 frente a ese conflicto, y a nivel internacional, gana el movimiento de la desinstitucionalización, y convierte la psiquiatría comunitaria en tal y como lo tenemos ahora.
Paralelamente, y a pesar de esto, en los años 80 en USA, se desarrolla toda una tecnología sobre el tratamiento hospitalario de los trastornos de personalidad. Por un lado, Otto Kernberg, desarrolla todo su trabajo sobre los desordenes fronterizos, y por otro lado, John Gunderson empieza a hablar de la terapia ambiental. Todo es una influencia mucho más soterrada, porque empieza a ser políticamente poco correcto hablar de la hospitalización, hasta los años 90 en que la hospitalización se convierte en un tema tabú, sobre todo lo relacionado con la terapia por el ambiente. Solo se tendrán en cuenta las unidades de agudos, pues las compañías sanitarias aseguradoras empiezan a no pagar la hospitalización más allá de unos pocos días. Por último, la influencia del psicoanálisis, la terapia de grupo y la teoría de sistemas, que sostienen la mirada sobre la institución que pueda ser terapéutica, decae, y todo eso queda soterrado.
Todo ello, junto a la influencia de la psiquiatría comunitaria y su crítica total a la hospitalización, que por un lado ha supuesto un avance, ha provocado en las últimas décadas una sombra de ignorancia sobre los aspectos terapéuticos de la hospitalización.

1C OTRAS INFLUENCIAS HISTÓRICAS DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA

Otros desarrollos paralelos que podemos nombrar, por no dejar a nadie fuera, son:

– La psicoterapia institucional francesa, en los años 50, que es una mirada psicoanalítica a la institución, y un intento de reformas (Tosquelles) por medio de las terapias activas.

– La antipsiquiatría inglesa (Laing, Cooper), que es una mirada sobre todo libertaria a la institución y sus mecanismos represivos.

– Otro movimiento paralelo distinto, que sólo lo reseño para que no nos traiga confusión, es la Comunidad Terapéutica “basada en el concepto”, en lo que ha dado lugar a todas las comunidades terapéuticas centradas en problemas de drogas, y que tienen una historia y conceptos distintos, aunque hay elementos comunes, como veremos más adelante.

1D. SIGLO XXI: RESURGIMIENTO DEL INTERÉS POR HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA, TERAPIA AMBIENTAL Y COMUNIDAD TERAPEUTICA

¿Qué es lo que pasa en este siglo? Yo creo y creemos que resurge el interés por la comunidad terapéutica y la terapia ambiental que se basa en varios factores:

– En primer lugar, la hospitalización breve se ha convertido en un “cajón”, es decir, la hospitalización de unos días para resolver las crisis, podrá servir a algunas personas, pero se ha convertido en un contenedor en el que lo único que importa es medicar al paciente y contenerlo mientras hace efecto la medicación. Lo que surge aquí es la insuficiencia de esa mirada que implica solo la contención.

– El desarrollo de múltiples dispositivos residenciales, sobre todo las dependientes de redes de rehabilitación de residencias para personas con trastornos mentales graves, lo que empiezan también llama la atención sobre la importancia del ambiente como elemento terapéutico. Es decir, la gente que viene del campo de la rehabilitación, en principio alejada de la mirada de la comunidad terapéutica, lo que se da cuenta de que el cómo dispones el ambiente, es un factor, una herramienta importante de cambio.

– Las nuevas tendencias en salud mental y sociales: en los últimos años se empieza a hablar del concepto de “recuperación”, de la persona con trastorno mental grave. Esta persona empieza a salir del armario, a exigir sus derechos como ciudadano y a exigir que los dispositivos donde vive, y donde es hospitalizado, tienen que tener una escala humana, que sólo ofrece la intervención de la comunidad terapéutica.

– También los abordajes específicos para los trastornos de personalidad, es una mirada cada vez más ecléctica como veremos, en el que la comunidad terapéutica se establece como matriz del tratamiento, como una matriz donde pueden ser insertados distintos tratamientos, con distintas miradas y distintos enfoques.

– Por último, los estudios de efectividad del abordaje de Comunidad Terapéutica, es decir, los primeros estudios empíricos que hablan de la efectividad de este abordaje.

2 DEFINICIÓN DE COMUNIDAD TERAPEUTICA

Una posible definición, en principio ateórica o descriptiva es la ofrecida por Campling. Es una definición de comunidad terapéutica en el sentido amplio, incluyendo tanto comunidades terapéuticas democráticas, inglesas, como comunidades basadas en el concepto, que abordan problemas de drogas.

“Una Comunidad Terapéutica es un programa o ambiente social diseñado expresamente en el que los procesos sociales y grupales son manejados de forma terapéutica, siendo la comunidad el principal instrumento terapéutico. Generalmente el término describe comunidades pequeñas y altamente cohesivas donde los pacientes tienen una participación significativa en la toma de decisiones y en las tareas cotidianas de la unidad, estando estructuradas de tal manera que fomentan la responsabilidad personal y evitan dependencia de profesionales” (Campling, 2001)

3 FACTORES COMUNES A LA COMUNIDAD TERAPEUTICA

Siguiendo el mismo esquema, es decir, descriptivo y amplio, Kennard (1998), describe una serie de factores de funcionamiento, comunes a todas las Comunidades Terapéuticas:

3.1 Atmósfera informal y comunal: se intenta que el ambiente sea lo más hogareño posible, incluso algo descuidado, sin uso de uniformes, e incluso con ropa informal. También es aparente al entrar, que se produce una expresión pública de información y sentimientos. Todo ello contribuiría a que, aparentemente, existan pocas barreras entre el personal y los residentes.

3.2 Papel central de los grupos en el programa terapéutico:
El grupo, en las Comunidades Terapéuticas, se convierte en el elemento terapéutico central, pues se ajusta a ellas: el grupo maximiza el flujo de información, promueve la cohesión comunitaria, hace público el proceso de toma de decisiones (sea democrático o no), se convierte en un foro para feedback entre miembros, y un vehículo de presión grupal sobre ellos. El grupo central es el Grupo Comunitario, en el que todo el personal y los residentes comparten información. Otros grupos terapéuticos posibles pueden ser dinámicos, cognitivos, ocupacionales, etc.

3.3 Participación de pacientes en la organización y mantenimiento de la comunidad: En el día a día, es preferible, para los pacientes, un trabajo “real” a uno meramente ocupacional, por lo que se alienta la participación en algún tipo de tareas cotidianas, variable, como son cocina, limpieza, etc. Estas tareas constituyen una participación en comunidad como miembros activos, expresa
n responsabilidades y sirven para adquisición de habilidades, pero sobre todo, por medio de ellas, se expresan problemas interpersonales que pueden analizarse (situaciones de “aprendizaje-vida”)

3.4 Papel terapéutico de los pacientes: Una característica es que los pacientes funcionan como terapeutas auxiliares, comentando e influyendo en la conducta de los otros, lo que supone un principio de confrontación con la realidad. También ellos piensan y deciden sobre cosas que afectan a otros (en algunas CT se da el caso de que son consultados en la admisión de otros pacientes).

3.5 Compartición de la autoridad: esto implica la participación, en mayor o menor grado, en la toma de algunas decisiones de administración de la comunidad, dependiendo del tipo de CT. En la CT clásica, democrática, todos, pacientes y personal, participan igual. Sin embargo, en la jerárquica (por ejemplo la basada en el concepto) ciertas decisiones se delegan hacia abajo.

3.6 Énfasis en valores y creencias: La última característica de las CT es que hay unos valores y una ideología compartidos y son asumidas, se convierten en la base filosófica de la unidad, que comparte todo el mundo, pacientes y profesionales todo el rato, y traslucen una serie de valores y creencias, de las cuales, las más importantes son: “ La naturaleza interpersonal de la psicopatología” “el proceso terapéutico como aprendizaje” y la “Igualdad básica (humana y psicológica) entre todos los miembros”.

4. PRINCIPIOS ACTIVOS EN LA COMUNIDAD TERAPEUTICA: CORRESPONDENCIAS ENTRE DESARROLLO PSICOLÓGICO, Y SU CULTURA Y ESTRUCTURAS

Podemos enumerar cinco aspectos terapéuticos, o ingredientes, de una manera más teórica, de la CT, y que están detrás del establecimiento de un ambiente terapéutico. Cada uno de estos principios está basado en un principio teórico que hace referencia, respectivamente, a algunos elementos de la estructura y de la cultura de la comunidad terapéutica, estableciendo un paralelismo entre éstos y las distintas fases del desarrollo emocional del ser humano. Estos principios han sido expuestos por Haigh (2002) y son desarrollo de abordajes diferentes como el de ingredientes de la CT en los estudios de Rapoport (1968) o de la terapia por el ambiente de Gunderson (1981). Los principios derivan de la teoría de relaciones objetales, la psicología del yo y el análisis grupal, y se basan en la asunción de que en la CT es posible pasar un “segundo desarrollo emocional” más sano.

4.1 Vinculación (cultura de la pertenencia):

Un vínculo primario seguro en el ser humano da una experiencia coherente de la existencia y es condición para aceptar las perdidas, lo que da lugar al proceso de individuación. Si el vínculo no es seguro, se produce una ambivalencia (se busca pero se teme). Para reconstruir un vínculo seguro es fundamental construir una cultura de la pertenencia, donde ser miembro es valorado. La comunidad terapéutica tiene que tener una cultura de pertenencia en el que ser miembro sea algo con significado, tanto que puedan negociarse elementos de la separación y de la vinculación. Tanto el ingreso como el alta son elementos absolutamente importantes, la preparación para el ingreso y la preparación para el alta, para la separación, son elementos de negociación que enriquecen, serán experiencias correctoras de vinculación y separación.

4.2 Contención: (cultura de la seguridad):

Por otra parte, a nivel de desarrollo humano, se produce la experiencia de aprendizaje de dos tipos de contenciones. Por una parte, la contención materna, que permite la aceptación de afectos primitivos, por la cual podemos expresar emociones y ser apoyado. Por otro lado, la interiorización de la contención paterna, por la cual podemos aprender lo que está permitido y lo que no está permitido (limites, reglas): aunque las emociones sean inmensas, las acciones están dentro de limites.

Dentro de la Comunidad Terapéutica, la cultura de la seguridad provee un entorno seguro, donde haya apoyo a la vez que las reglas y los límites estén absolutamente claros. De esta forma, el apoyo asegura que se pueden sentir emociones sin sentirse destruido ni abandonado, y las reglas limitan lo que está prohibido y lo que no.

4.3 Comunicación: (cultura de apertura):

Una vez alcanzada una contención interna, que permite la individuación, que se ensancha mediante el juego (de nuevas emociones, relaciones e ideas) y la comunicación con otros con las palabras que permite un aprendizaje mutuo, donde podemos aprender a relacionarnos

Esto se facilita por medio de la cultura de apertura, que implica una honestidad en las relaciones, una cultura de la cuestión, de hablarlo todo, de compartir cosas, se espera que la comunicación sea más sincera y profunda y libre que en el día a día.

Las estructuras para conseguir esto son el predominio del grupo (espacio donde se pueda hablar, con reglas de confidencialidad) y la transparencia y honestidad en la toma de decisiones.

4.4 Implicación (cultura de participación y ciudadanía)

Las siguientes dos factores son mas específicos de la CT respecto a otras psicoterapias, e implican, a nivel evolutivo, el paso a la adolescencia. En una fase de desarrollo evolutivo un poco más adelantada, está la implicación o la interacción, en la cual pasamos del “yo” al “nosotros”, nos encontramos con “los demás”.

En la Comunidad Terapéutica se espera que haya implicación. Toda acción interpersonal es parte de la comunidad. La experiencia “aprendizaje-vida” implica que aprendemos en la interacción con los demás a adquirir ese aprendizaje ya interiorizado y que cualquier cosa que pase puede tener efecto terapéutico. Se consigue sobre todo mediante el grupo comunitario: todo lo que pasa está en la agenda y es motivo de terapia.

4.5 Agencia (cultura de empoderamiento):

En último lugar, estaría la consecución del sentido de la asunción del yo como origen de cambio, como origen de la acción.

Este desarrollo se facilita con la institución de una cultura de la responsabilidad de los miembros, en la que se valora el que todos tienen algo que ofrecer, y que el contacto con el personal es de contacto humano, con otra persona, son relaciones reales, significativas, con sentimiento de intimidad, y no meramente burocráticas.

La estructura para llegar a esto, se produce principalmente por los mecanismos de toma de decisiones compartidas, en forma de votos, decisiones compartidas, y también por la progresión de los residentes con el tiempo hacia posiciones de veteranía.

5. PRINCIPIOS DE ATENCIÓN AL TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

5.A NIVELES “SINTOMÁTICOS” Y SECUENCIA DE CAMBIO EN TLP

La visión actual del TLP está basada en sus criterios diagnósticos (DSM-IV), que podríamos tacharlos de superficiales, pero que nos han permitido una comunicación:

• Esfuerzos frenéticos para evitar abandono
• Relaciones intensas e inestables, entre idealización y devaluación
• Alteración de la identidad: autoimagen y sentido de sí mismo inestable
• Impulsividad en varias áreas
• Comportamientos suicidas o autoagresivos
• Inestabilidad afectiva
• Sentimientos crónicos de vacío
•
Rabia
• Episodios “psicóticos” breves: despersonalización, alucinaciones
• Déficit en competencia social: caídas y recuperaciones

¿Qué implicación tiene esto en la atención actual del trastorno límite? Vemos que hay criterios de diagnóstico conductuales, emocionales, interpersonales y de funcionamiento social. Un autor que ha tenido bastante influencia para nosotros por su visión integradora de los trastornos límites es John Gunderson, que participó mucho en los criterios del DSM-IV. Plantea que hay una secuencia de cambio en los “síntomas” del trastorno límite de personalidad, y que dicha secuencia de cambio es distinta en las conductas, en los afectos, en el funcionamiento social y en la relación terapéutica.

Los primeros profesionales que empezaron a hablar de TLP eran psicoanalistas, de manera que en los años 60-70 los tratamientos eran largos e individuales. En los años 80, con el auge del empirismo se vio que, a pesar de adaptar las técnicas, muchos tratamientos no funcionaban o se interrumpían abruptamente, y que diferentes tratamientos tienen efecto en diferentes áreas de la psicopatología. En función de esto y de cómo se van desarrollando los procesos de cambio, Gunderson establece una secuencia temporal de cambios esperables a lo largo de un tratamiento:

Área de los afectos: la ansiedad, la rabia o el miedo intensos desaparecen rápidamente en un ambiente contenedor. Los síntomas de tipo depresivo, como impotencia, desesperanza o incertidumbre ante el futuro duran más tiempo y pueden hacerse más evidentes cuando desaparecen los trastornos de conducta que han tenido una función defensiva. Más allá del primer año, esos sentimientos se conectan con vivencias de soledad o de necesidad de cuidado. Desaparecen por completo cuando se resuelve la escisión, más allá del cuarto año. El más resistente es el sentimiento de vacío.

Área de la conducta: según muchos actualmente, es la primera cosa que hay que cambiar para garantizar la seguridad del paciente y la adherencia al tratamiento. Pasa por reconocer que las conductas mantenidas hasta ese momento son contraproducentes, clarificando las consecuencias negativas y ensayando nuevas estrategias de afrontamiento. Esto mejora en el primer año de tratamiento.

Área sociolaboral: los pacientes TLP a veces tienen un funcionamiento igual de deteriorado que el de un esquizofrénico. En cuanto a lo laboral, al principio lo mejor es un empleo de baja exigencia y muy estructurado. La mejoría empieza en el segundo año de tratamiento. En cuanto al entorno social, al inicio pueden desarrollar casi una fobia social, poco a poco van teniendo amistades superficiales. Cuando logran tener relaciones íntimas, sin vínculos de dependencia es que se han curado. Esto no pasa antes del 5º año de tratamiento.

Relación terapéutica: pasa por la desconfianza y la escisión, a la idealización, la confianza sostenida, la dependencia emocional y finalmente la resolución de la relación.

5.B NIVELES DE INTERVENCIÓN EN TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

De acuerdo con el esquema anterior, podemos abordar las diferentes intervenciones a los diferentes niveles de esa secuencia de cambio, que está relacionada a su vez con una secuencia de intervenciones, es decir no hay una intervención única para las personas con trastornos límite de personalidad o las personas con trastornos de personalidad grave, hay distintos niveles de intervención, que dependen sobre todo del nivel o de la intensidad del tratamiento.

En este sentido, Gunderson distingue 4 niveles de intervención: I (ambulatorio normal), II (Tratamiento ambulatorio intensivo), III (hospital de día o residencial) y IV (hospitalización). En este sentido, el tratamiento debe ser un tratamiento en red, multicomponente y con continuidad de cuidados, organizado en niveles de atención que configuran una secuencia lineal de más restrictivo (hospitalización) a menos (ambulatorio), cada uno de tiempo variable dependiendo de la disponibilidad, y cada uno orientado a diferentes problemas jerárquicamente dispuestos: conductas, síntomas, funcionamiento y afectos.

El tratamiento suele comenzar desde un nivel de hospitalización, o un nivel de Hospital de día, o residencial, donde predomina sobre todo la adaptación conductual. Es decir, que si no hay mejoría conductual es muy difícil o imposible pasar a una diferente fase, es decir, pasar a abordar aspectos emocionales o aspectos interpersonales. Es en ese nivel de intervención (entre III y IV) donde la Comunidad Terapéutica de San Miguel se haya. Nuestros objetivos son, principalmente: estabilizar hábitos de la vida diaria, iniciar rehabilitación laboral o vocacional, e identificar y modificar conductas desadaptativas (impulsividad) y rasgos interpersonales, con el reconocimiento y la tolerancia de emociones, iniciando un proceso de apertura al cambio que podrá (o no) dar lugar en el futuro a un cambio significativo.

Después de estos niveles, se pasa a los niveles de tratamiento ambulatorio intensivo y por último a tratamiento ambulatorio. Es decir, seguramente la psicoterapia individual es una fase final adonde sólo algunas personas llegarán, pero para que lleguen estas personas previamente será necesario algunos cambios a nivel conductual, emocional o interpersonal, si no será muy difícil el cambio.

En ese sentido la Comunidad Terapéutica adquiere el sentido de red, es decir, no es una panacea, no hay un tratamiento que se elija como único, sino que se convierte en parte de una red de la atención. La Comunidad Terapéutica es una unidad más dentro de esa red de atención de Salud Mental. Dentro de esa red, el proceso de derivación es complejo, los pacientes vienen derivados de los Centros de Salud Mental, pasan por distintas comisiones y por último tenemos una fase de evaluación o de enganche.

Para terminar, vuelvo a recordar la presentación de estas jornadas. Me refiero, por una parte, a recordar que yo soy psicodramatista, no psicoanalista, y por otra parte, a la aseveración freudiana de “Totem y Tabú”: “En el principio fue la acción”, que yo creo que es muy relevante para lo que hablamos hoy. Francis Bacon decía “Los hombres saben que en el teatro de la vida, solo Dios y Los Ángeles pueden tomar el papel de mirones”. Es decir, que los demás no podemos ser mirones, tenemos que actuar, lo que ahora es más que nunca necesario.

MESA DE DISCUSIÓN

BERNARD BRÉMOND

¿Qué representa para mí la cuestión del estado límite? Me gustaría comenzar por hablaros de la declaración que hace Freud en un artículo, en la que dice que el comportamiento normal, lo que se puede llamar la buena salud psíquica, consiste en por un lado ser lo suficientemente neurótico como para adaptarse a la realidad y, por otro, ser lo bastante psicótico como para querer cambiarla. Y era Freud quien lo decía. Evidentemente, si lo miráramos desde el punto de vista de la psicopatología, o del lado del saber relativo a las estructuras psicopatológicas, veríamos que no podría funcionar porque todo estaría mezclado, se podría ser a la vez neurótico y psicótico. Sin embargo, me parece que esta afirmación de Freud tiene mucha importancia si nos situamos —y es lo que me gustaría decir hoy aquí— en un lugar diferente del de la psicopatología. Para decirlo de otro modo, imaginen un sujeto que sería lo suficientemente neurótico como para adaptarse y suficientemente psicótico como para querer cambiar la realidad, esto evoca el pasaj
e de una estructura a otra, la cuestión es qué efectos tiene llamarlo “estado límite”. Así es un poco como me planteo la cuestión.
En el fondo, pensando en lo que iba a decir hoy, me di cuenta que el término mismo de estado límite no lo utilizo verdaderamente en mi trabajo. Os voy a decir lo que me sucede a mí: recibo a un paciente, a una persona que eventualmente será un paciente que voy a analizar. El tiempo que dedico a lo que se llama las entrevistas preliminares me permite localizar en que campo transferencial me encuentro embarcado. Y, según eso, utilizo el término de neurosis, psicosis, o perversión. Parto del principio de que el conocimiento de la psicopatología es una condición necesaria para un psicoanalista, pero también de que la localización psicopatológica o psiquiátrica no es suficiente cuando se está con un paciente. O sea, la cuestión para mí es en qué espacio transferencial me encuentro con alguien, y a partir de ahí llamo neurosis al campo transferencial en el que me encuentro con alguien cuando lo que prima es el saber, y llamo psicosis al campo transferencial en el que me encuentro cuando lo que prima es la verdad, esa verdad en estado casi bruto que se expresa sin que el sujeto pueda realmente decirlo por cuenta propia, con los efectos angustiosos que esto implica.
Es decir que el estado del límite se va a plantear a partir del espacio del campo transferencial en el que yo esté implicado. Entonces ¿cuál es el límite? Yo creo que algunos habéis leído el libro de J.J. Rassial “El sujeto en estado límite” que es una lectura que me acompaña y que me ha interesado mucho. Para mí el estado límite no es el límite entre dos estructuras como acabo de evocar, sino más bien el límite con una estructura psicopatológica, y después comportamientos, conductas subjetivas que están más acá o más allá de esa estructura. Así es como entiendo la frase de Freud. Se puede ser totalmente neurótico y tener de todas maneras una experiencia psicótica, es lo que Freud pensaba, por ejemplo, de “El hombre de los lobos”. Se puede ser más bien psicótico en relación con la estructura y tener comportamientos neuróticos —que es lo que Lacan pensaba de Joyce.
Intento explicaros cómo de algún modo no utilizo esta noción de estado límite y al mismo tiempo cómo de todos modos la utilizo, pero no como definición de estructura psicopatológica, sino como algo que muestra un desplazamiento en espacios transferenciales diferentes. Y para terminar esta primera intervención, os digo otra manera en la que utilizo la noción de estado límite, ya que se la aplico a tres personajes: el adolescente —en fin, no soy yo el que lo ha inventado ya que hay muchos autores que lo dicen, sobre todo J. J. Rassial, al considerar el estado límite como una adolescencia interminable. El segundo personaje al que se lo aplico es al analizante, porque cuando se está en análisis se es eventualmente neurótico, pero es una neurosis en análisis que tiene algo que ver con esa noción del límite. Creo que la cura analítica produce un estado límite. Y el tercer personaje que es un estado límite para mí, quizá lo habéis adivinado, es el psicoanalista.

JUAN CARLOS CROWLEY

Para mi es importante esta recuperación que estamos viviendo de instituciones como la Comunidad Terapéutica. Es decir, yo viví en los años 70 la importancia de la Comunidad Terapéutica, las expectativas que se puso en esto, en varios países. Vi algunos éxitos y muchos fracasos, pero nunca dejé de confiar, de tener la idea de que había ahí un filón realmente, en la terapia psiquiátrica, que era una pena como se estaba desaprovechando. Así que me alegra mucho que haya esta especie de recuperación, de resurgimiento, y que estemos ahora en una institución donde está funcionando la comunidad terapéutica.
En relación con el tema de los estados límite, yo creo que sí existen, no estoy muy de acuerdo, por lo que hay que empezar a conversar con Bernard, los estados límites yo creo que ahí están. No tengo muy claro si realmente son fronterizos entre neurosis o psicosis, o son otra estructura psicopatológica, pero creo que es algo que está ahí, que es algo con lo que nos enfrentamos y que permanentemente nos golpea, y a lo que hay que darle una respuesta. Es uno de los grandes desafíos para lo que no tenemos una respuesta clara todavía. Para no extenderme demasiado, he visto demasiados fracasos en las terapias individuales, en las terapias psicoanalíticas; he visto demasiados fracasos serios y, en cambio, si he visto alguna forma de reconducir a estos personajes tan particulares, ha sido en instituciones y efectivamente con dinámicas muy compatibles con la comunidad terapéutica. Me gustaría que habláramos un poquito de una aproximación terapéutica, y ya que se habló del psicodrama, creo que es una de las aproximaciones terapéuticas más interesantes para este tipo de pacientes, y por eso pusimos una frase de Freud, donde parece primar la acción sobre la palabra. Eso marca para mí diferencias con la neurosis y con la psicosis, dado que se supone que son los dos parientes cercanos.
Yo creo que estamos ante otro tipo de entidad psicopatológica. La verdad es que da la impresión de que cada vez hay más trastornos de personalidad, es decir que aunque yo hace algunos años que no estoy en la institución pública y ahora sólo trabajo privadamente, pero que cada vez hay más trastornos de personalidad con respecto al porcentaje de neuróticos o de psicóticos más o menos clásico que uno encuentra. No sé si esto es así o es una percepción subjetiva; yo supongo que antes muchos de estos cuadros estaban rotulados como personalidades psicopáticas, un concepto que ya casi no se usa, pero que, en una época, fue muy importante. Estaban rotulados como perversiones, que es un concepto que sí que sigue vigente y que se superpone a veces con este tipo de trastornos de la personalidad. Otras veces posiblemente han sido psicóticos, en aquello que se llaman los estadíos pre-psicóticos, otras veces han sido neurosis muy graves, en fin, no me quiero extender demasiado en esto, pero mi impresión es que la aproximación terapéutica es muy difícil con este paciente, es muy difícil el establecer la transferencia y el trabajo transferencial, y creo que es tremendo para el terapeuta el manejo de lo que podríamos llamar la contratransferencia —ya que se mencionó a Kernberg— pero que no es nada fácil con este tipo de pacientes.

MARIA-CRUZ ESTADA

Cuando estuve pensando cuáles eran los puntos que me interesaba abordar en esta discusión, me aparecían tres: primero el cuestionamiento de si estos pacientes que tienden más a la acción que a la palabra constituyen una estructura psicopatológica aparte y estarían un poco a caballo entre neurosis y psicosis, tal y como sugiere el término borderline que le ha dado la escuela inglesa y que adopta Kernberg; o bien si se trata de un momento de pasaje, como sugiere el término de personas en estado límite, y con respecto a esto sabemos que el mismo Rassial dice que en efecto más bien sería como una adolescencia eterna. Hay otros psicoanalistas, por ejemplo Francisco Pereña que habla de trastornos del límite, término en donde me interesa el acento que pone en ese “del”, en el sentido de preguntarse por las dificultades de algunas personas para crear un espacio interno a partir de un límite.
¿Por qué no me parece interesante tratarlo como una estructura psicopatológica independiente? Lo responderé con una frase de Balint: “Plantéense preguntas y no obtendrán sino respuestas a esas preguntas”. Es decir, en el momento que lo tomamos como una estructura psicopatológica independiente, todo lo pensaremos haciendo encajar lo que escuchamos en el paciente —o mejor dicho lo que no escuchamos, en el sentido de que a él dejamos de escucharle— con la estructura psicopatoló
gica o el trastorno descrito, es decir, no es que se piense a partir de lo que se escucha en cada momento, y se eleva después en un intento de hacer una teoría o de contradecir la que existe, sino que inmediatamente se empieza a pensar al contrario, de lo universal a lo particular; se piensa: «a ver, a este paciente le encaja tal cosa que he leído en este libro, a este otro le encaja esto otro”. Como lo de poner etiquetas que criticaba antes Francisco del Olmo. El psicoanálisis, sin embargo, es una ciencia que va de la enunciación al enunciado y no al contrario, y eso es fundamental para cualquier estructura patológica, incluidos los pacientes llamados límites.
Otra manera de actuar con ese mismo principio suele ser hacer un perfil de las personas con estos problemas —ahora a la gente le encantan los perfiles— pero el resultado de todo ello será de nuevo que se deje de escuchar al sujeto y nos vayamos más a algo del orden del ser.
El sujeto no es nada más ni nada menos que la particularidad o, mejor dicho, la singularidad del devenir de cada uno en el lenguaje, y me parece que el considerar estas patologías de la acción como una estructura independiente nos tranquiliza un poco, porque nos sentimos muy solos con estos pacientes, pero no nos aporta gran cosa a la hora de ayudarles. Yo creo que a los psicoanalistas nos importa, más que los diagnósticos, lo que escuchamos cada día. Una pequeña anécdota de mi manera de trabajar: muchas veces Raquel medica a pacientes que yo analizo, y a veces hemos discutido, porque ella dice “es un estado límite”, porque al trabajar aquí ve más lejos que nadie. Así que aunque a veces yo sepa que tiene razón, yo le digo que para mí no es un estado límite, bueno, que tiene toda la sintomatología —porque además ella me ha enseñado a leer algunas cuestiones importantes— pero es que no me interesa que sea un estado límite, porque prefiero detectar por dónde va su fantasma si es que va, o hacia dónde puede irse moviendo la estructura del paciente: hacia la neurosis, la psicosis o la perversión, y si va hacia allí, sabremos que esa persona ha podido ir encontrando ese límite interno y, seguramente, angustiarse menos. Esto es para mí casi del orden de la certeza: va a encontrar mucho mejor ese límite si nosotros lo escuchamos como alguien en devenir, es decir, si creemos que va a poder encontrarlo. Es inevitable que nuestra propia perspectiva del paciente influya en la terapia.
El segundo punto que quiero tocar es la vivencia del desamparo, y sus consecuencias en este tipo de pacientes. El desamparo me parece que no es solamente el radical, el inicial propio del ser humano, la hilflosighkeit freudiana, o el estado de soledad de un niño con angustia de separación cada vez que el otro materno se ausenta, aunque tiene mucho que ver con éste. Por supuesto que es también el desamparo de los profesionales que nos enfrentamos con estos casos difíciles que siempre están amenazando con pasar a otro estado peor y que a nosotros a veces nos desordena la cabeza. Pero no; hablando del desamparo lo que me parece el punto fundamental (y con eso llego a la tercera cuestión que me interesa) es la cuestión de la inscripción de la ausencia, porque estas son personas que perciben la ausencia, el problema es que no la inscriben psíquicamente y eso les produce una angustia atroz. ¿Y qué es inscribir psíquicamente? Para los que no estén familiarizados con el lenguaje psicoanalítico lo voy a intentar aclarar con un ejemplo: una paciente que se ha quedado embarazada y está muy contenta con ello, viene con sueños en los que, por ejemplo, dice que se le viene encima un motorista, o que está en un lago y que se le viene encima la cascada de agua. De esa insistencia del «se me viene encima», lo que asocia es que si bien quería el embarazo y está encantada —y yo creo además que hay un deseo inconsciente de ello— éste tiene una dimensión de «venírsele encima» y que va pensando por ejemplo que va a tener que cuidar al niño de por vida, si será un parto normal, si saldrá todo bien, va a tener que mudarse a una casa con una habitación más… Miles de representaciones que empiezan a ligarse, una especie de colchón de ideas que le permiten irse dando cuenta, le permiten integrar esto que parece tan evidente. Algo tan natural como un embarazo y resulta que el problema es que cambia el estatuto simbólico de esta persona a partir de que le cae encima el significante madre, un significante que, por ejemplo, a partir de ahora le permite colectivizarse (ya que como mujer no podía), y también que la va a mover a otra generación: la de los padres, y eso que parece una tontería, es una operación psíquica tan compleja, que hace que algunas personas cuando saben que van a ser padres o madres, se escapan (se van, abortan…), otros se psicotizan antes o después de tener el hijo porque no pueden en absoluto inscribir lo simbólico del embarazo, el suyo o el de su pareja.
Entonces cuando decimos inscribir, hablamos de hacer entrar un hecho de la vida, un encuentro con lo real, en el recorrido de los pensamientos, en el lenguaje, bajo la forma de todas las representaciones posibles que se van ligando para hacernos a la idea de algo. También así se inscribe la ausencia, el que alguien se aleje de nosotros, las pérdidas, la desatención del otro, su muerte. El problema de estas personas es que se quedan como frente a una nada que les es muy difícil significar. No son como el neurótico que queda frente a un vacío y puede hacer algo para inscribirlo —lo que habitualmente llamamos hacer el duelo. Aquí no se trata de un vacío sino de una nada.
Luego a partir de aquí se puede abrir otra cuestión en relación con cuál es el mecanismo de defensa propio de estas personas, porque si fuera una estructura aparte habría que definir cuál es su mecanismo de defensa. Porque si vamos a la literatura, nos encontramos de todo, desde denegación a escisión, pasando por la identificación proyectiva, que es otra cosa que habría que discutir, para saber de qué estamos hablando con esos dos términos tan opuestos.
Para terminar habría que ver qué podemos hacer los analistas con estos pacientes, porque hemos escuchado todo lo que hace la Comunidad Terapéutica, pero los analistas ¿qué hacemos? Bernard apunta un camino que me parece fundamental que es ponernos a escuchar, eso parece una evidencia, pero si es algo siempre difícil, aun lo es más con estos pacientes que están todo el rato amenazando con pasar a la acción. Es decir, cómo hacer con estos pacientes para, en el teatro de la vida que nombraba Francisco, mantenerlos en el lado de la palabra y que puedan ir inscribiendo esa ausencia.

RAQUEL LUCENA

Para comenzar, haré un pequeño comentario acerca del trabajo que presenté en el congreso de Análisis Freudiano en Paris, sobre los trastornos límite, donde intentaba conjugar de alguna manera las dos tendencias que escucho respecto a qué es lo que ocurre en este tipo de patología. Una de ellas apela a aspectos que tienen que ver con el declive de la función paterna en la sociedad actual, y otra, desarrollada a partir de la teoría del apego, habla de un déficit en el maternaje, de algo que estaría fuera de la conflictividad sexual, y que tendría que ver con los avatares de los cuidados primarios, de los cuidados maternales. Intento establecer esta relación pensando que en los trastornos límites hay una dificultad para la constitución de la metáfora paterna, pero en una modalidad diferente a la psicosis y que el problema es, efectivamente, algo que tiene que ver con la madre, es decir, la madre no introduce esta cuestión del padre porque no puede identificar al niño como falo, o al menos no en su función significante.
A partir de aquí surge la pregunta de si el trabajo con los trastornos límite tendría que ver con posibilitar la constitución de una neurosis o si hay algo que está definitivamente perdido, y habría que trabajar la posib
ilidad de construir una suplencia que permita anudar algo de lo real, simbólico e imaginario.
En segundo lugar comentaré varios aspectos sobre el trabajo que nosotros hacemos en la Comunidad Terapéutica.
Por un lado, hay una dificultad en la constitución de lo metafórico, de lo simbólico, y esto implica el hecho de no poder hacerse representar por significantes, es decir, de no poder hablar de lo que a uno le pasa. Los obstáculos en la separación y la expresión de la agresividad se juegan en el campo de la acción y en el campo del cuerpo. En un juego de aparición y desaparición, como para comprobar si hay algún lugar en el otro, si se significa algo para el otro, llevan a cabo intentos de suicidio o se marcan el cuerpo. Si nosotros en la Comunidad Terapéutica creamos un entorno donde, al menos en la mayoría de las ocasiones, no es posible el paso al acto y no es posible la violencia en el cuerpo, esa violencia tiene que aparecer por otro lado, y ahí es donde está el equipo terapéutico, donde uno de los trabajos que nos toca hacer es contener y ofrecer la posibilidad de metabolizar esa agresividad. En nuestra estructura de funcionamiento este proceso se lleva a cabo fundamentalmente en el grupo comunitario y permite el trabajo en otros espacios terapéuticos.
Por otro lado, todos los autores que abordan los trastornos de personalidad hablan de cómo no hay una continuidad en el sentimiento de identidad. Hay discontinuidades en la vivencia de la identidad propia, y esto tiene que ver con la dificultad para historizar. Nosotros pensamos que la inmediatez de la experiencia cotidiana de la Comunidad terapéutica permite restaurar cierto sentido de auto-coherencia, cierta vivencia de integridad en esa identidad, al estar veinticuatro horas durante seis meses, todos los días, en una experiencia continua. Otra de las actividades que hacemos es la escritura de un diario, cuyo objetivo es fortalecer esa vivencia de continuidad, que sabemos que es una ilusión para el neurótico, pero es una ilusión necesaria para poder manejarse en la vida.
En tercer lugar, Rassial y muchos otros autores hablan del tipo de transferencia que establecen y del riesgo de que un enganche anaclítico con el analista lo deje totalmente incapacitado para intervenir, al estar en una posición materna de sostén desde la que es muy difícil poder hacer cualquier intervención analítica. El hecho de que la transferencia esté depositada en una institución y en un equipo, no en una única persona, probablemente favorece el que se pueda hacer ese enganche anaclítico necesario para sostener el vínculo y que al mismo tiempo se pueda intervenir desde otros lugares.
Por último quiero recordar la frase sobre el teatro de la vida con la que Francisco ha finalizado su exposición, porque en este empeño de aunar teorías, comentaré también la formación del yo en el estadio del espejo de Lacan y los trabajos de Fonagy respecto a la especularización. Fonagy habla de cómo el niño emite gemidos, ruidos, llantos, y es la madre la encargada de hacerse una idea de cual es la experiencia interna del niño y, de alguna manera, intentar replicar esa experiencia, darle una respuesta emocional empática para favorecer una paulatina creación del sentimiento de sí mismo. Esto no es el yo de Lacan, ni es la especularización de Lacan, pero de alguna manera podemos entender que esta experiencia de maternaje, de feedback afectivo es lo que va creando en el niño la vivencia de que tiene un espacio subjetivo, y de que las cosas que a él le pasan tienen un sentido para otro. Lo que mi me llama la atención de Fonagy, es que él dice que, por un lado, la especularización tiene que ser congruente con la emoción del niño pero, por otro lado, la madre tiene que poder señalar de alguna manera que lo que ella está reflejando pertenece al niño, y no a ella. Es decir, que ella está reflejando la emoción del niño, y no su propia emoción.
¿Y esto cómo se hace? Pues haciendo teatro, es decir, cuando la madre quiere reflejar el enfado del niño, la alegría del niño, o su dolor, la expresión emocional que la madre utiliza no es la suya como cuando ella está enfadada con otra persona, es una expresión teatral, mucho más exagerada. Y esto introduce un matiz de ficción. Es decir, para que se constituya el yo, la relación de la madre con el niño tiene que estar teñida con un matiz de ficción. Pienso que hay algo de puesta en escena en el trabajo que hacemos en la Comunidad Terapéutica, cómo están regulados los ritmos, las entradas, las salidas, los personajes que intervienen en cada uno de los grupos, las cosas que toca decir en cada momento, y que probablemente esa teatralidad, esa ficción, es lo que permite integrar algo de la identidad y que los pacientes no lleguen y se queden pegados a la institución o al equipo, sino que ahí pueda haber una separación.

JUAN CARLOS CROWLEY

Me da la impresión de que, más o menos, todos coincidimos en que algo pasa con la palabra en esta gente, podíamos discutir si es una identidad nosológica o no lo es. Una frase que le gustaba mucho a Freud y que es de Charcot, es que las teorías son muy bonitas, son muy importantes, son muy completas, pero los hechos siguen estando ahí. Y este tipo de pacientes, llamémosles así, fronterizos o borderline, están ahí. Yo creo que es gente donde hay un gran problema con la palabra, por eso utilizamos esa famosa expresión de Freud “en el comienzo fue la acción”, que Freud la pone provocativamente con respecto a la Biblia, donde dice “y en el comienzo fue el verbo”, y a lo mejor Tótem y Tabú es, entre otras muchas cosas, un intento de contarnos cómo el hombre o la humanidad transita desde la pura acción hasta la palabra.
Algo pasa en esta gente con la palabra. Pienso que es un problema básicamente de mala estructuración yoica, ya veremos lo que queremos decir con eso. Desde luego la descripción viene en gran parte de EE.UU. donde predomina la psicología del yo, y donde lógicamente se le da una importancia al yo adaptativo tremenda. Obviamente en esta gente el yo adaptativo funciona muy mal, pero creo que no es esto tan incongruente con posturas desde una línea más francesa, más concretamente lacaniana. Dado que Raquel ha mencionado el estadío del espejo y demás, yo siempre he pensado que estas son personas, lo que Lacan llamaba el “baño de palabras”, que envuelve la función madre, pero no solo la madre, algo ha fallado ahí, por lo tanto ha fallado el espejo también, y por tanto ha fallado en la estructuración yoica.
Ahora, si lo queremos pasar a la escuela inglesa, Bion dice algo semejante cuando habla de la rêverie, o sea la madre hace una función importantísima, donde pone palabras, le ofrece palabras al bebe. Yo creo que aquí está un poco el núcleo del problema de estos pacientes. Entonces el tema, a mi manera de ver terapéuticamente, hay que poner palabras, y ahí es donde sigo creyendo que son pacientes que funcionan mucho mejor en una experiencia tipo comunidad terapéutica, y dentro de comunidad terapéutica, si se combina con psicodrama yo lo veo como más fácil.
Estos pacientes se caracterizan por inestabilidad en todo su mundo afectivo y por impulsividad, son personas tremendamente impulsivas, lo que hace que las situaciones transferenciales sean muy complicadas con ellos, porque incluso las transferencias positivas se erotizan rápidamente, y la erotización casi no se manifiesta en palabras, sino que impulsivamente se actúa. Si es negativa, pues son pacientes que, a mi manera de ver, así como tienen una gran facilidad para aspectos histriónicos, son también tremendamente susceptibles, o sea que rápidamente parecen paranoicos, pero creo que no lo son. María Cruz hablaba de mecanismo de defensa, alguien habla de si hay aquí forclusión o no la hay, o proyección, pues no lo tengo muy claro, así que no me atrevo a definirme en eso.
Yo solamente me centraría en qué podemos hacer nosotros
como terapeutas, desde la línea que seamos, para poder poner palabras a personas que le cuesta muchísimo expresarse a ese nivel, y que se expresan más a través de la acción, como si la representación de cosa, se hubiera saltado un poco a la representación de palabra, para pasar directamente a la acción.

MARGARITA MORENO (desde el público)

Yo trabajé en una Comunidad Terapéutica con psicóticos, entonces (y aunque no es lo mismo), me parece que aprendí algunas cosas que pueden ser útiles para la discusión. Yo creo que lo que decía Raquel es que el problema está en que la palabra es tan atacada desde el punto de vista simbólico en estos pacientes que hay que crear estructuras para que sea digerible; como cuando decía Francisco que dependiendo del estado en que está el paciente se puede aplicar un tipo u otro de tratamiento. Entonces, la experiencia de trabajo que tuve en la Comunidad Terapéutica me hizo plantearme que había demasiada actuación con la palabra, pues con la palabra también se actúa, se palabrea, se habla en exceso. Por eso, en algún momento me llamó la atención la reflexión de María Cruz, y me parece que es importante el silencio que permite que aparezca la palabra, es decir, si no hay un silencio tampoco hay palabras. Creo que en estas patologías es importante destacar este trabajo para ver cómo se puede inscribir la ausencia.
El trabajo con la palabra como instrumento de cura lo pensamos con frecuencia como una positividad, pensamos que consiste en que tenemos que dar palabras, poner palabras. Pero también pienso que lo que aporta la Comunidad Terapéutica —puesto que es difícil trabajar cuando un único profesional recibe la transferencia masiva de este tipo de personas— es la posibilidad de que éstas se relacionen con los terapeutas de una manera, con los cuidadores de otra, con los compañeros de otra, es decir, se generan transferencias múltiples y se pueden ensayar distintos tipos de relación y distintos tipos de vínculo que permiten que las personas que ocupan las responsabilidades terapéuticas puedan hacer determinadas intervenciones.
Creo que los neuróticos tendemos mucho a las palabras cuando no sabemos qué hacer, tendemos mucho a palabrear, pero no estoy muy segura que eso tenga que ser así, digo que la palabra para mí tiene un estatuto que no es precisamente el de ir nombrando las cosas del otro.

MARÍA-CRUZ ESTADA

A mí me parece muy interesante lo que dices Margarita, porque hay una cosa que me pasa con este tipo de pacientes, y es que así como tengo suficientes años de trabajo como psicoanalista para que los silencios no me angustien, cuando un silencio me angustia, me digo a mí misma que probablemente estoy ante un paciente con este tipo de problema. Con ellos me siento a veces como si estuviera empezando a trabajar, me siento como precipitada. Yo creo que esto tiene que ver con que hay una afección de la palabra, que todo el aparato del lenguaje está afectado, todo el aparato metafórico, es decir, que podríamos decir que nos encontramos ante la palabra-cosa. No sé cómo lo has dicho Margarita, que me ha gustado mucho, algo como que la palabra puede ser una acción. Es que la palabra, privada de su condición de acto, puede ser una cosa, puede ser una acción, la palabra puede pegar, y yo creo que esos silencios que de pronto con algunas personas se me hacen insoportables, tienen que ver con la necesidad de poner un límite al goce que permita la dimensión metafórica de la palabra.

RAQUEL LUCENA

El planteamiento que hacía Bernard respecto a los espacios transferenciales diferentes, y cómo él veía el estado límite en esa cuestión y en el analizante, me hacía recordar un trabajo de Killingmo, que es un autor de psicoanálisis relacional, pues hay un trabajo llamado “Conflicto y déficit”, donde habla de cómo la patología neurótica y el modo de intervención tiene que ver con la conflictiva sexual, y que la técnica es la interpretación, pero que hay algunos pacientes en que el problema no tiene tanto que ver con lo sexual, sino con un déficit. Bueno yo creo que hay un déficit, pero que lo sexual también está. La cuestión es que él separa dos tipos de intervenciones, por un lado la interpretación, y por otro lado, la afirmación. La interpretación tiene que ver con lo edípico que puede aparecer en el material analítico, y la afirmación tiene que ver más con simplemente acompañar o validar una experiencia. Y creo que eso es mucho menos intrusivo, y probablemente es lo que se decía de no enchufar palabras, sino simplemente de quedarnos un poco más atrás y estar ahí. Lo recordaba cuando hablaba Bernard del analizante como estado límite, porque Killingmo habla de cómo en la cura hay veces que hay que detectar cuándo un paciente neurótico puede pasar por momentos en los que aparece un material que tiene que ver con una carencia en el cuidado, y que ahí hay que tener mucho cuidado de ir a buscar un significado, que sería más lo interpretativo. Él propone la interpretación psicoanalítica en el sentido del conflicto, en esos otros momentos no hay que ir a buscar un significado, porque el paciente, en ese momento, está en un nivel en que eso no está estructurado. Entonces se vive como algo muy intrusivo y de forma muy paranoide, y que en esos momentos hay que escucharlo y simplemente estar ahí validando: “Sí, es verdad, esto es una barbaridad”, algo así como acompañar, y decir: “tú tienes derecho a sentir esto”, y punto.

SANTIAGO SÁNCHEZ-PALENCIA

Una cosa me importaba y que me ha parecido escuchar como que era un elemento común en todos, de Bernard me ha gustado eso de los tres personajes del borderline, María Cruz hablaba de no encajar la teoría en el paciente, y yo me quedaba pensando en relación con esto, que no nos planteamos el borde de la teoría, el límite de la teoría para poder entender un paciente; que, a lo mejor, la teoría no tiene elementos para poder dar cuenta de ello. Y donde vemos el borderline como estructura, que como dice Juan Carlos, que también es un elemento que está ahí, pero también puede haber un problema de la propia teoría para poder hablar y dar cuenta de él. Y en ese sentido, lo que planteaba Bernard de esos tres personajes, son más pensando en la eterna adolescencia, algo no terminado, algo no concluido, el análisis interminable, no pensarlo desde una teoría cosificada, que ya está estructurada. Hay que pensar en una teoría que tiene que evolucionar. Me llama la atención que coincidiendo con este boom de los borderline, aparece la idea de una tercera tópica.

BERNARD BRÉMOND

La cuestión de que no hay que encerrar las cosas en una teoría ya hecha, la cuestión de lo que no tiene fin y a la vez está limitado, es un aspecto que me ha interesado mucho en la presentación de la Comunidad Terapéutica. He sido sensible al hecho de que la noción misma de “comunidad” y la práctica de esta comunidad, está por completo ligada al estado actual del malestar en la civilización, como decía Freud. Y he sido sensible al hecho de que forzosamente una Comunidad Terapéutica no podía tener la misma práctica comunitaria antes de la segunda guerra mundial, o después de los efectos del nazismo y de la Shoah, o bien hoy que estamos en un mundo en que es el mercado quien manda, con la mundialización y el individualismo que esto implica.
Las comunidades son una acción sobre el vínculo social al que proponen otra cosa. Ante la degradación de vínculo social , puede pensarse que una Comunidad Terapéutica viene haciendo la contra.
Esto es importante con respecto a lo que, aunque me cuesta aplicarle ese nombre, lo que se llaman los estados límites. Raquel ha h
ablado del declive del Nombre del Padre, es decir, de la función paterna. Podríamos decir que el declive de la función paterna puede tener como efecto hacer toda comunidad “imposible”, aunque no es verdaderamente imposible ya que, aunque el declive de la función paterna se haya acelerado, quizá sea posible que una comunidad construya o elabore algo. Es decir, por mucho que teoricemos acerca del declive de la función paterna, eso no hace que sea ineficaz cualquier tentativa de hacer comunidad.

FRANCISCO DEL OLMO

Por seguir el razonamiento de Bernard, creo que podemos encontrar, tanto en el concepto de comunidad terapéutica, como también en el concepto y en la fenomenología de los estados límite, un elemento social constituyente. Es decir, hablamos de estados límite como un estado adolescente e inconcluso, la adolescencia se está alargando cada vez más. Socialmente hay un estado que dura cada vez más, entre la niñez que no termina y el estado adulto que no llega. La adolescencia desde que se convierte en un motor de consumo, se mantiene artificialmente como hibernada, como congelada, como elemento que no concluye nunca. Yo creo que socialmente estamos fabricando eso, con todo lo que tiene que ver la ausencia de límites, de la función paterna a nivel familiar.
Por otro lado, hay que pensar que el movimiento de Comunidad Terapéutica nace en un momento de cambio social, tiene un elemento ideológico muy importante, un elemento que habla de participación ciudadana, que habla después de la Segunda Guerra Mundial de las cenizas de la guerra contra el nazismo, en el que habla de “derechos humanos”. La Declaración de los Derechos Humanos se establece el mismo año que la Fundación del Servicio de Salud Inglés, que da lugar a todo el movimiento, a la ascensión del movimiento de la comunidad terapéutica. No en vano, uno de los elementos terapéuticos de la comunidad es la necesidad de que haya un carisma, un ethos dentro de la comunidad. Es decir, tiene que estar imbuido de uno de los elementos que se señala como importante, que tiene que haber un elemento de esperanza en el otro, un elemento de “ciudadanía”, de empoderamiento, de que todos somos parte como ciudadanos. Y en muchos casos el movimiento de comunidad terapéutica se ha postulado como un elemento de transformación social, como elemento ético de la transformación social. Tal vez en un momento determinado fue también su poder y su elemento de caída, como siempre pasa con las utopías.
Pero esto creo que tiene que ver, por eso están relacionados “comunidad terapéutica” como concepto, y patología límite. También yo creo que en parte, la patología límite se construye también en la arena social. Además de la congelación oportunista de la adolescencia, también aparece el papel instrumental de la violencia en la sociedad. Creo que también un elemento a considerar es que ahora estamos llamando muchas veces límite, también a elementos que, algo que ya conocíamos: más violencia social. No sabemos si es un sobrediagnóstico o es un elemento constitutivo de lo que estamos hablando. La violencia se ha convertido en algo cotidiano dentro de nosotros, no hay ese elemento de freno. Y tiene que ver también con la función del padre, hay un elemento de carencia a nivel social. Y no lo estoy hablando desde el punto de vista conservador, lo estoy hablando desde el punto de vista de anomia social, de falta de valores, de falta de normas.

RAQUEL LUCENA

Yo creo que es importante hacer una diferencia, porque no es lo mismo poner palabras que construir algo de lo simbólico en el paciente. Parece que cuando estamos hablando de poner palabras, lo que le estamos queriendo decir es, “en vez de cortarte, cuéntame lo que te pasa”; y no se trata de eso, me parece que se trata de alguna manera de funcionar que permita construir un espacio subjetivo donde algo de lo metafórico pueda operar, y eso se puede hacer muy bien callándose. No es cuestión de que el paciente pueda explicar, es una cuestión de que algo se pueda constituir. Cuando Francisco hablaba de las características de la Comunidad Terapéutica respecto al grupo comunitario, donde se hablan abiertamente de todos los temas, donde se participa de forma honesta, yo me preguntaba en qué grupos pasa eso, ya que en los nuestros no pasa nunca, porque los pacientes funcionan siempre en un “como si”, se alían entre ellos a través de vínculos muy patológicos y nuestro trabajo consiste precisamente en poder soportar eso y en no intentar deshacerlo, porque es la única manera que tienen de estar. Y ya nos gustaría a nosotros que fueran honestos y que hablaran honestamente de todo lo que pasa, pero es que no pueden. Aún así el poder soportar que se expresen, aunque sea de esa manera, permite que se construya algo.

FRANCISCO DEL OLMO

Lo que yo quería decir sobre la honestidad no era referida a la palabra del paciente, la necesidad de que esta sea honesta para poder actuar. Yo lo planteaba en el sentido de valores, en el sentido ético de aspiración, de una utopía de honestidad en la comunicación que debería impregnar a toda Comunidad Terapéutica.

SANTIAGO SÁNCHEZ-PALENCIA

Una reflexión sobre esto es que yo preguntaría si el modelo de comunidad terapéutica es un modelo que está pensado para recuperar pacientes que vienen por traumas y que, por tanto, se trata de recuperar una situación perdida. Pero cuando se trata de pacientes borderline, ¿podemos pensar en términos de recuperación? Retomo lo que decía Raquel, de una contención anaclítica. Desde esta perspectiva, de la anaclisis, el problema no es una recuperación, sino de qué posibilidad hay de hacer un pasaje de esa posición anaclítica a una estructuración de carácter más simbólico, es decir, de entrar en un funcionamiento más edípico. Si es una cuestión de pérdida de los valores de la función paterna o es una cuestión, como plantea Bergeret de acceder a una estructura que nunca se ha accedido y, en ese sentido, la Comunidad Terapéutica no tiene un objetivo de recuperar una condición perdida, sino poder entrar en una condición psíquica que nunca ha existido. No sé si la Comunidad Terapéutica se va a entender igual en un trabajo con un neurótico que en un trabajo con pacientes de éstas características. Esto es una pregunta que yo os hago a los que tenéis más experiencia.

RAQUEL LUCENA

Yo no tengo claro a nivel metapsicológico hasta donde se puede llegar, o que es lo que se llega a construir. Yo creo que esto es un campo que tenemos por delante para investigar, pero hay una cosa que me preocupaba, porque con todo esto de la patología del déficit, de lo traumático, de lo carencial, a veces parecía como que había que reparar algo, y yo leía que eso no se puede reparar, porque estructuralmente el paciente ya no está en posición de niño, sino que está en posición de adulto, ha habido una serie de transformaciones tales que ya no se puede acceder a la vivencia infantil, como si eso no fuera un problema estructural del analista.

SANTIAGO SÁNCHEZ-PALENCIA

Me has recordar el artículo de Killingmo al que tú haces referencia, sobre patología del déficit. El habla de la necesidad de mentalización, y él hace referencia explícita a que una posibilidad de acceder estos pacientes a otra estructura, esa mentalización a través de designarle: “eso que usted está viviendo es lo que siente con relación a…”, es decir, nombro un afecto, en el sentido de poder inaugurar algo que anteriormente no tenía registro de ello el paciente. Es decir, no sería una reparación, y por eso habla de patología del déficit, porque reparar significa que e
stá dañado y que se puede subsanar, sino es crear de alguna forma, que es muy distinto, y en esa misma línea yo creo que van los planteamientos sobre el borderline que hace Bergeret.

RAQUEL LUCENA

Pero a mí me parece que hay un punto ahí con el que hay que tener cuidado, que es la idea de que hay unos cuidados maternales buenos, es una fantasía neurótica, y creo que ahí debemos tener cuidado en el trabajo con los pacientes de esa supuesta madre buena, ideal, de ese objeto donador, de pensar que es que ese paciente no lo ha tenido y entonces…

MARÍA-CRUZ ESTADA

Sería hacer como Winnicott que en alguna ocasión se llevó a un paciente a vivir a su casa.

RAQUEL LUCENA

O sea, yo entiendo que no es una cuestión de reparación y que hay algo que hay que construir, que yo no lo tengo totalmente pensado, pero me parece que hay que tener cuidado con no deslizarse en ese punto de la madre ideal que tenemos los neuróticos…

SANTIAGO SÁNCHEZ-PALENCIA

Claro, es que ese concepto de reparación lo que provocaría, entiendo yo, es que se perpetuara una estructura, que precisamente, lo que está impidiendo es esa transición. Es decir, la idea de “maternaje”, sin más, y a mí lo que me parece interesante es lo que planteas tú, es ese juego entre la capacidad de contención, a través de esa relación más anaclítica, pero teniendo en cuenta que hay un tercero, que es la institución, que le va a permitir salir de esa especie de locura a dos, que es la relación anaclítica.

MARÍA-CRUZ ESTADA

Eso que dices, Santiago, me parece muy importante, y también me lo parece la permanencia del objeto, ya que son personas que no pueden regresar a ninguna relación previa con el objeto porque justamente lo que no han podido es armar una primera relación mínimamente estable. No pueden regresar como hace el neurótico a modos anteriores de relación con el objeto. Por lo tanto, ante una separación en la vida: se les va la pareja, se les muere el perro o lo que sea, se abre ante ellos «nada» y no tienen cómo poner bordes a ese «nada», que ni siquiera es un vacío porque el vacío tiene bordes. Por eso es importante el tema de la construcción al que aludía Raquel.
Y en relación con la permanencia del objeto, todos sabemos que en las consultas privadas es muy difícil tratar a estas personas y que es mejor que trabajen también en algún otro lugar, porque por un lado como decías, la institución hace de tercero, hace falta la diversificación de las transferencias, pero también por la permanencia de las actividades: saber que a tal hora hay esa actividad y a tal hora otra. Parece una tontería porque los neuróticos nos sentimos muy rebeldes cuando nos saltamos una comida, por ejemplo, pero es que estas personas a veces no han entrado en un mínimo orden en el que, además, las relaciones de objeto se puedan mantener. Por eso muchas personas cuando llegan al análisis, y aunque no vayan a otro tipo de terapia, mejoran mucho con la simple permanencia de las sesiones y la permanencia de… ¿de qué? Porque los kleinianos dirán que no hay que mover nada en el consultorio, en la manera de presentarse el analista, de saludar, de despedirse, como si lo importante fuera que no se mueva el decorado, cuando me parece que lo importante es que no se mueva el deseo de analista.
Es el deseo de analista lo que nos hace estar ahí día tras día, lo que nos mantiene ahí soportando los silencios y sosteniéndonos ante su violencia —porque las tormentas afectivas en estos pacientes son espantosas y unas veces nos provocan deseos irreprimibles de comer, o no dormimos bien. Winnicot tiene un trabajo sobre el odio en la contratransferencia que es una maravilla. Dice que el analista, y el terapeuta en general, tiene que haber podido analizar su propia violencia interna, aceptarla y trabajarla. Sabemos que los seres humanos somos gente violenta y se trata de aceptarlo y trabajarlo; lo que pasa es que los neuróticos tenemos a nuestra disposición la herramienta de la metáfora para contener, para desviar, para desplazar, pero quien no tiene la metáfora ¿cómo lo hace? De ahí que lo de derivar hacia el equipo sea una buena cosa.

FRANCISCO DEL OLMO

Creo que has hecho una muy buena descripción de la Comunidad Terapéutica como elemento de relaciones, en que las relaciones múltiples son una especie de poliedro, es decir, es una forma de ensayar nuevas relaciones. Es muy interesante que siempre en los equipos hablamos del riesgo de escisión, o sea, la identificación proyectiva, o el mecanismo que sea el que puede provocar el que distintas personas se comporten y cambien su comportamiento dentro de un equipo, provocando por las líneas de fractura que ese equipo entre en conflicto. Pero ese riesgo de escisión de un equipo, si lo ves de otra forma, es un elemento enriquecedor. Es decir, el paciente puede, por medio de las relaciones que son además significativas, que impliquen la palabra, probar nuevas relaciones, de tal forma que el equipo se convierte como en una especie de terapeuta poliédrico, con multitud de caras y de facetas, de nuevas relaciones en el que el paciente puede probar y puede desarrollar, puede jugar de alguna manera.
Hay como dos funciones en cada terapeuta de la comunidad terapéutica: por un lado, tiene su función profesional, el equipo es interdisciplinar, ya que hay psiquiatras y psicólogos, etc.; pero luego hay tu función personal, por el que estableces relaciones significativas con los pacientes. Llega un momento en que en un equipo maduro, ya todo el mundo sabe qué tipo de relaciones se establece en cada uno de los miembros del equipo, que tipos de relaciones es capaz de establecer, que reacciones de transferencia y contratransferencia establece, de tal forma que eso lo puedes modular, y le puedes ofrecer al paciente una especie de matriz de relaciones y las puedes, una vez que ya conoces al equipo, y el equipo tiene una madurez suficiente, puedes ofrecerle de tal forma que el paciente puede poner en práctica, poner en juego las distintas relaciones, o distintos niveles de interacción, o distintos repertorios. Y esto, de alguna manera lo puedes diseñar. Es verdad que puede ser un elemento que puede ser destructivo, es decir, por ejemplo, si el paciente hace que la persona que hace de madre, de pronto se desborda como madre, y el más padre se desborda como padre. Si esto no lo tienes en cuenta, puedes encontrarte con que de pronto un conflicto aparentemente laboral, entre un psiquiatra y un enfermero, y empiezan a pelear por un elemento de status; debajo de eso muchas veces hay un elemento de escisión provocado por los pacientes. Es un elemento destructivo, pero que puede ser también un elemento “constructivo” si eso se lo ofreces al paciente como una suerte de multitud de caras.

RAQUEL LUCENA

Hay un autor que incluso llega a decir que el tratamiento se hace así. El proceso es que el paciente provoca escisiones y el equipo… quiero decir que el paciente se integra en el momento en que el equipo se pone a resolver esas escisiones. Es como si el paciente utilizara a los miembros del equipo como marionetas que se pelean y ahí es donde se integra.

FRANCISCO DEL OLMO

Es la utilización de la escisión como elemento terapéutico. Si el equipo es consciente de eso, si el equipo adquiere un poco de distancia por medio de una cierta caricaturización, es decir, lo que pasa muchas veces con las reuniones de equipo: “ya estamos otra vez peleando sobre lo mismo”. O sea, en ese momento da
s un paso atrás, y eres consciente de que estás dramatizando elementos que son conflictuales, necesitas teatralizar para poner en juego todos esos elementos que tienen que ver con la escisión del equipo. El sentido del humor tiene un valor enorme, ya que te permite dar ese paso, te permite dar un pasito atrás, te permite decir que estamos teatralizando, parecido a un uso de las marionetas, ya que te permiten hablar de lo más serio, pero con un elemento de humor.

Mª EUGENIA GÁLVEZ (desde el público)

Yo creo que para poder trabajar esas escisiones, teniendo en cuenta las proyecciones masivas que se dan sobre el equipo, nunca se da suficiente importancia a la distancia que el equipo puede tomar a través de la supervisión. Aparte del trabajo individual que cada terapeuta de la Comunidad pueda hacer, yo creo que en ocasiones no se da suficiente importancia a ese tiempo, a esa atención que el equipo necesita como tal para poder elaborar todo eso que está recibiendo. Si no, es más fácil que el equipo también entre en actuaciones y se precipite todo…

MARIAN LORA (desde el público)

Me preguntaba si esta forma de trabajar de la Comunidad sería una manera de articular una escena donde la ficción creada les diera a los pacientes la posibilidad de construir un entramado de intercambios, entre ellos y también entre los diferentes lugares comprendidos en la escena, siendo esta construcción algo propio de los pacientes que realmente les concerniera y no algo inyectado artificialmente desde la institución.

JUAN CARLOS CROWLEY

Yo quiero volver a recuperar la importancia de la palabra en la historia en la que estamos. Sé que la propia Comunidad Terapéutica tiene mil técnicas, pero la palabra sigue siendo clave. Es cierto que la palabra está muy devaluada, pero hay distintos tipos de palabras. Alguien habló de que ha trabajado en una comunidad terapéutica de psicóticos, no nos olvidemos que el psicótico habla metonímicamente, eso es lo que los psiquiatras llaman “ensalada de palabras”. Esa palabra quizás no interese entre los neuróticos, y si pasamos a otras escuelas esto es lo que llamamos la “palabra vacía”, que tampoco nos interesa. Pero yo creo que un buen terapeuta, sobre todo si es de orientación analítica, tiene que aprender a utilizar la palabra en su dimensión metafórica, a eso no se puede renunciar, y tiene que saber colocarla en el momento preciso. Y creo que eso con los pacientes límite, con los borderline es muy difícil. Yo creo que al borderline, le cuesta mucho acceder a la dimensión metafórica de la palabra y utilizarla. Por eso es que el borderline es prisionero de la impulsividad, de la acción.

MARÍA-CRUZ ESTADA

Para abundar en la cuestión de la palabra, yo creo que, frente a la palabra-cosa de la que hablamos antes, hay algo muy importante en el tratamiento de todos los pacientes en general y de éstos que hablamos hoy muy en particular, que es la “palabra firme”, la “palabra comprometida”, la palabra que se mantiene. Yo no sé dónde leí que una persona sana es la que mantiene la coherencia entre el pensamiento, la palabra y la acción. Es decir, que cuando habla, dice algo que está en coherencia con su pensamiento, pero además lo lleva a cabo y lo que hace está en coherencia con lo que ha dicho. Y en el mundo de hoy, y también en el mundo de toda la vida —para qué nos vamos a engañar si es la historia misma del ser humano— la palabra no se sostiene, la palabra es mentirosa, es banal, está devaluada y los compromisos entre las personas están también devaluados. Y en el origen de la historia de estas personas vamos a encontrar esa palabra que flojea. Luego nos podemos complicar la vida con la teoría, pero finalmente a lo que nos referimos es a la palabra que se sostiene, la palabra comprometida que limita el goce. Y yo creo que en la Comunidad Terapéutica esto es un aprendizaje que la gente hace.

FRANCISCO DEL OLMO

No es lo aparente, pero es lo que debería ser, tiene que haber un elemento mesiánico, utópico, la honestidad.

MARÍA-CRUZ ESTADA

Pero cuando se pone una sanción a alguien, la sanción hay que mantenerla, por ejemplo. Me parece que aquí es muy importante todo el tema de las sanciones, de sancionar que no es lo mismo que castigar en el sentido de hacer un juicio sobre lo que ha pasado, lo cual tiene efectos. No sé si Raquel querría contar algo de cómo manejáis este tipo de “palabra comprometida” con estas personas que han vivido una realidad totalmente ajena a dicho compromiso.

RAQUEL LUCENA

Desde luego el compromiso ético por parte del equipo está en eso, está sobre todo en empeñarnos a toda costa en que ahí hay un sujeto y eso incluye desde luego que haya un sistema de normas y de sanciones que tienen que cumplir y que, además sean coherentes. Pero, sobre todo, lo que está detrás de eso es que hay una persona que tiene que hacerse cargo, y nosotros nos hacemos cargo también. Yo creo que eso es lo que está en la base del funcionamiento de la Comunidad.

JUAN CARLOS CROWLEY

Yo he visto muchas comunidades terapéuticas y siempre me ha dado la impresión de que, en cierto modo son también un reflejo de la sociedad que las rodea, y creo que muchas veces eso las ha llevado a la ruina.

SANTIAGO SÁNCHEZ-PALENCIA

El problema no es la comunidad, es la sociedad.

JUAN CARLOS CROWLEY

No me cabe duda, yo me refería a situaciones mucho más dramáticas, pero nada es gratuito; las comunidades terapéuticas nacen por la época en que se implanta el estado de bienestar, en las Islas Británicas, y el estado de bienestar se había venido gestando antes de la guerra, pero realmente llegó a concretizarse durante la guerra, porque en las Islas Británicas hubo un fenómeno de solidaridad desconocido durante la Segunda Guerra Mundial, que no hubo, por ejemplo, en EEUU donde he visto también comunidades terapéuticas totalmente distintas, entonces la comunidad terapéutica fue una manifestación de esa tremenda solidaridad, que se dio entre 1939 y 1944/45, eso no se repite forzosamente en otras sociedades. Yo nací en Argentina, donde la comunidad terapéutica se desarrolló muchísimo, y dirigí una durante tres años, y era realmente un espejo de una realidad social que se derrumbaba. Es decir, cualquiera que trabajara en una comunidad terapéutica veía venirse un golpe militar muy cruento. Y las comunidades terapéuticas argentinas desaparecieron por decreto en el año 1976 por el golpe militar. Es decir, las comunidades terapéuticas tienen que ver con el ambiente y las de ahora aquí, creo que están en una situación mucho más favorable, pero algo que yo creo y que también decía Bernard, es que la globalización que vivimos y este individualismo, hace que la comunidad terapéutica tenga un matiz particular, y tendremos que adaptarnos a eso y modificar cosas.

BERNARD BRÉMOND

Voy a mantener el término «comunidad de enfermos”, es porque no pueden construirse, encontrarse y vivir en la sociedad global, confrontándose a la ley de la sociedad global, porque no funciona. Así que las reglas y las leyes en las Comunidades son diferentes de las que rigen la sociedad global; son diferentes pero están articuladas, ya que evidentemente no pueden ser contradictorias. Es necesario que haya una diferenci
a entre las dos, porque si no es así, no tendría sentido.
La dificultad o la imposibilidad que tienen algunos de adaptarse a la sociedad global hoy, tiene que ver con razones que no son seguramente las mismas por las que otros no podían adaptarse hace cuarenta años. Aquellos que no pueden adaptarse a la sociedad global, han creado una institución en la que las cosas funcionan de otra forma, pero no de manera antinómica.
Un ejemplo que toma Rassial en su libro es que la sabiduría popular dice: “mi libertad termina donde empieza la de los demás”, y ahí hay una cuestión de límites, y esto permite decir algo sobre una comunidad posible entre varias personas. Rassial cita a uno de sus pacientes al que considera un estado límite, pero que tenía tendencia a irse por una vía perversa, y lo que el paciente hacía de este dicho popular era: “La libertad de los demás acaba donde empieza la mía”. Y ahí aparece de una forma muy viva la cuestión de la palabra, es decir, cómo son las mismas palabras pero no exactamente, ya que se oponen estrictamente porque en el caso del paciente de Rassial hay una relación con los demás de tipo perverso, y en el caso del dicho popular no, así que son las mismas palabras, pero no exactamente.

RAQUEL LUCENA

Pero yo creo que habría que plantearse ver cual es la relación con el objeto en este tipo de patologías, porque Bernard hablaba de desadaptación a la sociedad global, y a mí me estaba pareciendo paradójico que en una sociedad donde prima la erradicación de lo subjetivo, están tan desadaptados los pacientes que, precisamente no tienen ese espacio subjetivo.

MARÍA-CRUZ ESTADA

Esto tiene que ver también con el que ahora se piensa en bloque mucho más que antes. Yo les pido a veces a los pacientes, a los que no son demasiado graves claro: “Bueno, pero eso que has dicho es muy grande, vamos a ir en filigrana”. Porque si no, piensan mucho en bloque y eso está facilitado por los eslogan del mundo global, y sabemos que hablar con eslogan es eludir asumir una posición subjetiva, por eso hay gente que se siente muy cómoda con ellos, lo que facilita que toda su modalidad de pensamiento sea el bloque.

SANTIAGO SÁNCHEZ-PALENCIA

Me parece que queda latiendo la idea de que los pacientes borderline son pacientes de ésta época. ¿Seguro que antes no había pacientes borderline? Parece que hablamos de las nuevas patologías, e insisto en lo que hablamos en otro momento. Esas patologías las podemos nombrar ahora porque ha habido algo que podemos, que hay una palabra que nos permite designarla, y no quiere decir que no la hubiese antes. Eso es como la ley de la gravedad ¿Es que antes de que la inventara Newton no existía?

MARÍA-CRUZ ESTADA

Es muy importante lo que comentas porque en efecto hay algo del mundo actual que tiene que ver con lo que antes comenté en relación con cuál sería el mecanismo de defensa en este tipo de patologías, ya que se discute entre “forclusión parcial”, “forclusión del significante de la castración”, “denegación” etc., pero hay uno que nombra Robert Lévy al final de su libro, cuando dice algo como: bueno, pero si se habla de forclusión parcial, esto quiere decir también que lo que hay es una represión no lograda. Me parece que tenemos que pensar que en el mundo actual lo que está ocurriendo es que la represión cada vez tiene menos popularidad a medida que declina la función paterna. En este momento hay una falta de respeto a ese Nombre del padre que es un “organizador” como ninguno.
En relación con esto, es una suerte que ya no impere la moda sesentayochista, pero en otros tiempos hemos conocido comunidades terapéuticas en las que no había jefes y todo había que consensuarlo; fracasaban, claro. Tras las guerras del Siglo XX se empezó a poner de moda el “No, no, yo no quiero ser autoritario” y el miedo a asumir la propia autoridad. El confundir la autoridad con el autoritarismo, ese tipo de cosas que hacen que hoy en día tenga que existir la Super-nanny, pero ¿qué es lo que hace Super-nanny? Pues educar. Antes los chavales, con 20 años o estaban trabajando o estaban casados, que era su manera de oponerse al padre. Entonces pienso, Santiago, que has tocado un punto importante con lo de las patologías de ayer y de hoy.

JUAN CARLOS CROWLEY

Yo estoy de acuerdo con María-Cruz. Voy a decir algo más inapropiado, pero yo creo que estas “nuevas patologías” han existido siempre para los que somos de formación esencialmente analítica, claro, lo que pasa es que Freud no se ocupó de ellas. Entonces estas patologías parecen nuevas cuando irrumpen por circunstancias del SXX-S.XXI, pero estas patologías han existido siempre, y han estado en otro lado.

RAQUEL LUCENA

Yo creo recordar una cosa, la media de edad que tenemos nosotros de pacientes es de alrededor de los 40 años. No son gente muy joven, que está empezando a aparecer ahora, son gente de 40 años, y hemos tenido alguna persona de 60 años ingresada con un trastorno límite.

SANTIAGO SÁNCHEZ-PALENCIA

Es una cuestión generacional, no de la generación actual.

PÚBLICO:

¿Y qué diagnósticos tenían antes?

RAQUEL LUCENA

No sé si dentro de veinte años habrá muchos más, pero desde luego no son jovencitos de dieciocho años los que están empezando a aparecer ahora. Depende a lo mejor de los años que llevaban en tratamiento, pero a lo mejor antes estaban diagnosticados de depresiones, y en los últimos años se les ha diagnosticado de un trastorno de personalidad.

JUAN CARLOS CROWLEY

Antes había muchísimos brotes psicóticos, entonces se diagnosticaba así, y en gran parte eran lo que ahora estamos viendo, yendo como dice María Cruz, yendo más a la filigrana, estamos viendo más trastornos de la personalidad con un background mucho más florido que un brote psicótico, que después sigue haciendo una vida normal.

BERNARD BRÉMOND

Quiero preguntarte algo, Raquel, porque me ha parecido entender y me parece muy interesante el hecho de que el paciente medio del que hablas tenga unos 40 años. Eso equivaldría a decir que las operaciones esenciales de la subjetivación se han puesto en funcionamiento de una manera inestable, de una manera no equilibrada, pero que estas operaciones no están amenazadas. Que ya se han realizado unos cuantos encuentros con lo real, los primeros encuentros con lo real que suceden en todas las vidas: la adolescencia, la entrada en la vida profesional, la entrada en la “sexualidad adulta”, las cuestiones de la conyugalidad, incluso el encuentro con lo real en el acceso a la maternidad o a la paternidad. Parece que las operaciones básicas funcionaron en estos encuentros y que es más allá de esto cuando ya las cosas no se sostienen.

RAQUEL LUCENA

No, es que hay como varios grupos, pero en general este grupo de pacientes de alrededor de los 40 años no es que hayan estado bien y se hayan descompensado, sino gente que lleva muchos años enferma, con intentos de suicidio, con ingresos psiquiátricos, pero que llega un momento en su vida en el que dejan de poner fuera lo que les pasa y empiezan a pensar que algo tiene que ver con ellos, y por eso pueden entrar a tratamiento. Pero también
hay algunos pacientes en los que han conseguido cierto equilibrio y999 hay un cambio simbólico que viene a descompensar ese equilibrio.

MARÍA-CRUZ ESTADA

Sí; dije al principio que el problema venía en el momento de tener que efectuar una operación simbólica; Bernard lo ha llamado ahora “encuentro con lo real”, pero me parece interesante, porque son los dos polos de un mismo hecho, que ante un determinado encuentro con lo real, hay que hacer una operación de re-anudamiento y ahí es donde ellos fracasan.

Transcripción y corrección: Paz Sánchez Calatayud
María-Cruz Estada