Dedans/dehors : quelle place pour la supervision en HP ? Témoignage.

La lecture du titre laisse à penser que la question posée concerne la supervision de façon générale, indifférenciée. En effet, il n’est pas précisé que je viens ici porter témoignage de deux expériences de supervision analytique ayant eu lieu, il y a déjà quelques années, avec des personnels travaillant auprès de deux structures hospitalières lyonnaises différentes : l’une étant un CATTP du secteur du service de psychiatrie infantile, (pendant 4 ans), l’autre, un CATTP pour adultes  appartenant à un autre hôpital (2années).

Cette intervention se veut témoignage d’expériences qui permettent d’interroger l’ouverture, (la tolérance) de l’institution hôpital psychiatrique à la psychanalyse, qui est depuis Freud et sa découverte de l’inconscient, ouverture à l’invention d’une relation nouvelle à la parole, ayant, entre autres, pour effet essentiel, de poser la question fondamentale du sujet, et plus précisément pour ce qui nous occupe ici, quelques processus de subjectivation.

Mon titre comporte donc une omission   dont, évidemment, sur le moment, je n’ai pas réalisé la portée : acte manqué qui, à lui seul, vient parler d’une probable intériorisation de la censure qui m’a été appliquée ? Cet acte manqué serait-il en lien avec la violence de la frustration qui fut la mienne lorsqu’à deux reprises, pour des raisons diverses, il a été mis fin avec une certaine immédiateté, dans l’un des cas, avec une opacité autoritaire pour l’autre cas, à l’exercice de cette pratique. La psychanalyse et cette institution qu’est l’hôpital psychiatrique seraient-elles incompatibles surtout dans la mesure où cette instance, lorsqu’elle est mise en œuvre, consiste à accueillir la parole des infirmiers et/ ou des personnels d’une équipe de soignants, sous forme d’associations libres, hors un contrôle quelconque de l’institution ?

Avant d’aller plus loin, arrêtons-nous sur ce en quoi consiste ce que l’on a coutume d’appeler la supervision : ce terme est, avant tout, me semble-t-il un terme administratif, terme de gestionnaire, peut-on dire. Il me semble bien préférable de parler d ’ «analyse de la pratique» ou  « des pratiques », la question de l’analyse du ou des transferts s’y entendant en filigrane, dans le mi-dire.

Accueillir la parole de l’autre sous la forme de « l’association libre » réclame, comme dans la cure, que le cadre du travail soit strictement défini :

LA SPECIFICITE DU CADRE, SES PARTICULARITES

Ce dispositif est mis en œuvre de façon à offrir ,   aux participants qui sont le plus souvent acteurs pris dans le quotidien d’une réalité parfois extrêmement lourde et complexe sur le plan clinique , un lieu de paroles afin qu’autant que cela puisse être possible, se déroulent des processus de symbolisation et de subjectivation , tout en leur permettant d’évoquer leurs défenses, leurs résistances, leurs plaintes justifiées ou imaginaires.

1)-Une réunion d’Analyse de la Pratique propose un temps de parole, où des praticiens ( 3ou 4 ,parfois entre 8 et 10) en relation quotidienne ou non avec des patients , appelés à partager, le cas échéant, une même réalité relationnelle, vont venir parler aussi librement que possible, de ce qu’ils veulent, de ce qui leur pose question, relativement à une -voire à des- situation professionnelle singulière. Les questions des membres du groupe, leurs réactions, leurs apports éventuels, peuvent être considérés comme Balint le signalait lui-même, en tant qu’associations libres. Elles vont dévoiler des oublis, des blancs dans le souvenir et l’énoncé, qui progressivement centreront le regard et l’écoute du groupe sur la dynamique transférentielle à l’œuvre entre celui qui rapporte la situation et l’autre dont il parle. Le fil associatif courant entre les participants du groupe, permettra que chacun soit à sa façon, à son rythme, questionné sur ses propres positions transférentielles.

2)-Lorsqu’il intervient en analyse de la pratique, l’analyste est totalement extérieur à l’institution. En règle générale il est vacataire, un contrat concernant uniquement cette intervention a été signé. Entre celui ou celle qui l’embauche, chef de service ou directeur, les conditions de l’exercice de son travail stipulent clairement le droit à la confidentialité pour le psychanalyste, comme pour les personnels concernés.

Cela signifie qu’aucun compte ne sera rendu à qui que soit, que ces espaces-temps de réunion se déroulent hors toute relation hiérarchique. Autrement dit, le vide, le silence, l’insu, ce qui échappe, se produisant dans l’instance, cela constitue un point aveugle au niveau des directions. C’est du fait d’être dépris des nouages institutionnels, que le psychanalyste peut maintenir cet espace vivant, ouvert et créatif. Toute institution produit de l’inertie, des forces de mort, il est donc important que l’animateur de l’instance n’en fasse pas partie de quelque façon que ce soit. »

Cette règle de la confidentialité concerne aussi, bien entendu les dires, les échanges divers se déroulant entre les participants. L’expérience montre que des transgressions peuvent avoir lieu, mettant en cause la confiance réciproque entre tous (tes) il est alors très important que cela soit repris et élaboré au cas par cas.

3)-Si la question de l’institution n’est pas l’objet du travail de l’analyse la pratique, l’expérience montre à quel point la problématique institutionnelle va infiltrer les récits qui vont s’y déployer. En effet le dispositif d’analyse de la pratique au sein de la configuration institutionnelle, et donc, dans son lien avec les autres dispositifs, participe de la construction de l’institution et de la production du sens.

L’analyse de la pratique se situe justement comme les autres dispositifs dans la dynamique historique propre à chaque institution ; Il est important que l’intervenant prenne conscience des places imaginaire et symbolique auxquelles il est assigné, d’un côté par le groupe professionnel concerné, et de l’autre, par les instances hiérarchiques de l’institution.

Il est nécessaire  d’être attentif à l’intégration de l’espace de l’analyse de la pratique, dans l’institution et à son insertion dans l’histoire. L’intervention de l’analyste est  traversée par les jeux et enjeux institutionnels. En ce sens le transfert sur l’intervenant n’est –il pas en partie un transfert institutionnel dans lequel l’histoire s’actualise, se dépose  ?

Il est  indispensable que l’intervenant s’interroge sur la manière dont l’institution, génère ou non de la parole et produit ou non du lien, sur la manière dont elle travaille à mettre son histoire en représentation, ceci de manière à lutter face aux processus de dé- subjectivation, à l’attaque des liens , aux effets mortifères de clivage, de morcellement …ayant lieu dans toute institution.

4- absence d’attitude enseignante, l’analyste n’est pas là pour faire un cours, ni pour faire état de son savoir, ni pour discourir d’un point de vue théorique, mais pour accueillir la parole de l’autre, pour être dans l’écoute, occuper sa place, être là sans raison d’y être, porter attention au travail   d’élaborations, au déroulement de processus de subjectivation lorsqu’ils surgissent…etc…

C’est la mise en œuvre de ce cadre de travail qui permet au transfert de s’instaurer, de se déployer dans la mesure où les participants y trouvent non seulement la garantie de la confidentialité mais aussi peuvent user de leur liberté d’expression , de parole , condition nécessaire et indispensable au déroulement du travail d’analyse , de prise de distance , d’ élaboration , laissant libre cours à leurs associations, à leur singularité , lors de la présentation d’une situation, en un mot aux effets de subjectivation.

LA SECTORISATION

Comme je l’ai précisé ci-dessus, l’une de ces « Analyse de la pratique », s’est déroulée avec une petite équipe d’infirmiers psychiatriques travaillant dans un CATTP pour enfants, officiellement sectorisé depuis plus d’une dizaine d’années et installé, avec un CMP, dans une petite ville des Monts du lyonnais , située à une bonne heure de route de l’hôpital. Cette sectorisation avait été voulue et mise en place fort courageusement, m’avait-il été précisé par mon prédécesseur, par le docteur B. médecin- chef du service.

Bref rappel sur la sectorisation, concept dont il est à juste titre, question dans l’argument.

La sectorisation psychiatrique ou psychiatrie de secteur a été en soi, il me semble qu’il ne faut pas hésiter à le claironner haut et fort – surtout dans le contexte actuel , où pour de curieuses raisons de choix budgétaires, mais pas seulement ces structures hors les murs ont tendance à fermer – une véritable révolution , le mot n’est pas trop fort.

La psychiatrie de secteur désigne les principes organisationnels de la psychiatrie publique française et la répartition des structures de soins de santé mentale. Ce système a nécessité une réorganisation du dispositif de soins en psychiatrie, auparavant régie par la loi Esquirol du 30 juin 1838. Elle fut considérée comme une révolution en regard de l’asile du XIX^e siècle où le principe était hospitalo-centrique voire concentrationnaire. La politique de psychiatrie de secteur a permis de développer la prise en charge « hors les murs ». Aujourd’hui plus de 80% des patients pris en charge dans les secteurs de la psychiatrie publique le sont sur un mode ambulatoire.

Historique

Pour des raisons conceptuelles et conjoncturelles (le retour des Camps, le développement de la psychanalyse, les nouveaux médicaments) une critique de l’hôpital « asile » apparaît. Le projet est de soigner le plus possible « hors les murs », au sein des villes et des bourgs, au plus près des populations. C’est un système en réseau qui veut que l’hôpital psychiatrique cesse d’être un lieu d’exclusion pour devenir un lieu de soins.

La réforme a été initiée par une simple circulaire ministérielle signée du ministre Bernard Chenot le 15 mars 1960. Cette circulaire reste étonnement actuelle, écrite clairement, dans un esprit de grand pragmatisme. Elle n’a reçu une base législative que dans les années 1980 sous le ministère Edmond Hervé. Elle est née sous l’action d’un certain nombre de psychiatres désaliénistes, mais aussi pour certains praticiens de la psychiatrie institutionnelle ,comme Lucien Bonnafé, Georges Daumézon, Philippe Paumelle, Sven Follin,Hubert Mignot, Louis Le Guillant, Bailly-Salin, François Tosquelles. Dans l’immédiat Après-Guerre, ces psychiatres militants rencontrèrent l’oreille attentive de la Haute Administration en la personne du P^r Eugène Aujaleu, Directeur général de la Santé, et de Marie-Rose Mamelet au bureau des maladies mentales. Le modèle de maillage territorial de la lutte contre la tuberculose fût repris et corrigé en évitant la rupture qui existait entre les sanatoriums et les dispensaires. Ainsi apparut la nécessité d’une même équipe médico-sociale, sous la responsabilité unique d’un psychiatre chef de secteur, prenant en charge les patients tant à l’hôpital qu’en ambulatoire.

Dispositions administratives concernant le CATTP :

– Secteurs de psychiatrie infanto-juvénile lorsqu’ils répondent aux besoins de santé mentale des enfants et adolescents ; chaque secteur de psychiatrie infanto-juvénile correspond à une aire géographique desservie par un ou plusieurs secteurs de psychiatrie générale ;

– Chaque secteur de psychiatrie générale ou infanto-juvénile est placé sous l’autorité d’un psychiatre hospitalier assisté d’une équipe pluridisciplinaire et désigné selon les modalités prévues par le chapitre VI du titre IV du livre I de la partie VI.

– Pour chaque territoire de santé, le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) désigne, après avis du préfet, un ou plusieurs établissements accueillant ces patients. Ces établissements ainsi désignés assurent, par leurs propres moyens ou par voie de convention, la prise en charge à temps complet, à temps partiel et sous forme de consultations des patients atteints de troubles mentaux.

-La zone géographique dans laquelle l’établissement de santé exerce cette mission de service public est précisée dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) signé avec l’ARS. Son projet d’établissement détaille les moyens mis en œuvre pour l’accomplissement de la dite mission et les modalités de coordination avec la sectorisation psychiatrique.

Les centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP) : ces structures organisent des ateliers thérapeutiques, diverses actions de     soutien. Les patients ne sont pas systématiquement pris en charge tous les jours de la semaine, mais peuvent venir une ou plusieurs journées suivant les nécessités.

Il me semble important de préciser cet éclairage juridico-administratif définissant le cadre, les modalités d’installation, d’existence de cette petite structure oeuvrant au plus près d’une population très éloignée des centres de soins hospitaliers. Cela d’autant que la fermeture de ce CATTP pose la question de la légalité de cette action administrative.

Au CATTP pour enfants de S…

Les jeunes patients suivis avaient entre 6et 11ans (âge maxi, 12 ans). Ils étaient au nombre de 6, parfois 7 inscrits, psychotiques et autistes. Les infirmiers psychiatriques – deux hommes et une

femme – de l’équipe de soignants venaient chaque mercredi : le matin, autour de 9h30-10h, ils accueillaient les enfants, conduits par leurs parents, ou par ceux et celles, en tenant lieu. Les échanges avec ces figures parentales s’avéraient le plus souvent fort intéressants cliniquement et retenaient toute l’attention des infirmiers. Des activités étaient proposées aux petits patients, jusqu’à 15h30-16h. Le partage du repas constituait un temps important.

De 16 à 17h- 17h30 : la psychiatre et le psychologue se joignaient à l’équipe d’infirmier pour une « reprise » de ce qui s’était passé.

Ensuite des entretiens avaient lieu soit individuellement avec la psychiatre et le psychologue, soit sous forme d’entretiens familiaux auxquels participaient les infirmiers référents.

Enfin une réunion institutionnelle avait lieu régulièrement, à l’hôpital, une fois par semaine, de temps à autre avec la psychiatre, médecin-chef, madame le docteur B. psychanalyste. Elle se rendait aussi 1 fois par trimestre au CATTP.

Des camps appelés « transferts »  par les infirmiers avaient lieu relativement régulièrement : deux infirmiers partaient avec plusieurs 2 ou 3 petits patients pour partager une expérience du vivre ensemble, nuit et jour, hors la famille, parfois à plus de 150km du lieu d’habitation. C’est dire qu’il y avait là des expériences de vie insolites , permises par la relation entre parents et infirmiers qui s’avérait extrêmement confiante au point que non seulement la séparation était rendue possible, mais une expérience de vie totalement nouvelle et inconnue était acceptée par eux , ce qui rendait relativement possible , facile, l’adhésion des enfants à ces expériences inédites au cours desquelles pouvait alors se produire de l’imprévu , de l’inattendu, propres à permettre qu’aient lieu, des mouvements psychiques déroutants et déstabilisants, de découvertes de soi-même et de l’autre parfois, cela avec le soutien, l’accompagnement l’attention bienveillante des infirmiers.

Vignette clinique :

Malika avait été suivie au CATTP depuis l’âge de 5 ans. Son infirmière référente, F…, aurait appris à l’occasion d’une réunion de concertation avec différents intervenants extérieurs, lors de l’annonce faite par le psychologue du service, que la décision avait été prise du départ de M…, de sa réorientation vers un établissement spécialisé, cela dans un délai assez bref.

Par ailleurs, présente à cette réunion, la psychothérapeute de la patiente, extérieure au CATTP avait en même temps annoncé qu’elle était malade, qu’elle allait devoir espacer les entretiens. Ce ne sera que quelques mois plus tard qu’elle s’arrêtera complètement.

Selon les dires de F…, l’infirmière référente, son remplacement sera effectué par une psychiatre non psychothérapeute, ce qui n’était pas anodin pour elle.

Or, peu de temps après cette réunion, en janvier, l’infirmière, F…. fut hospitalisée pour un AVC.

La perspective du manque, du vide a donc été porteuse d’effets à valeur traumatique profondément graves, poussant l’intéressée à n’être plus là, à se soustraire à cet élément de réalité ,seule façon pour elle de faire face à ce réel impensable, insupportable. Il m’est apparu que pour cette infirmière, le réel en question pouvait concerner un double niveau : sa relation de grande proximité, voire d’identification-fusionnelle avec la patiente, mais aussi très probablement sa propre relation transférentielle avec son analyste – une absence pour arrêt maladie de son analyste n’est pas quelque chose d’imaginable, de prévisible, comme pour la plupart des analysants.

F… m’avait été présentée, lors de mon unique entretien avec Mme B. psychiatre-chef, elle-même psychanalyste, comme « faisant un travail personnel» – ce, à la façon dont il peut se dire dans une sorte de mi-dire, qu’une démarche analytique est en cours. C’est ce que j’avais entendu et …retenu, bien évidemment. Pour quelles raisons, cela m’a-t-il été transmis ? Identification, Souci de protection, complicité ? Bref, cette information ne m’a pas facilité la tâche; cela d’autant que l’intéressée avait précisé d’entrée, lors de la1^ère réunion qu’elle avait été à l’origine de la demande de supervision analytique, une façon de prendre, qu’on le veuille ou non, un certain pouvoir face à ses collègues, ou, pour le moins, de se singulariser, cherchant peut-être bien, à faire alliance avec moi.

Suite à cet AVC, son absence a perduré 4 mois, elle ne fut remplacée qu’à la fin du 3^ème mois.

Le départ de la jeune patiente, M., fut reporté et n’eut lieu qu’à la rentrée scolaire suivante. A cette période, ayant donc repris son activité professionnelle, F… a dû être à nouveau hospitalisée, brièvement cette fois, pour un traitement à la cortisone destiné à soigner ce qu’elle-même nomma « une souffrance neuronale au cerveau ».

Incidence de cet évènement sur les réunions d’analyse de la pratique :

Il est à noter que lorsque cette annonce a été faite par le psychologue du service lors d’une rencontre institutionnelle avec des intervenants extérieurs, rien n’en avait été dit, aucune parole de protestation ni de révolte n’avait été énoncée, ni concernant le caractère abrupt de l’annonce de la décision, ni relativement à la problématique de séparation de cette jeune patiente avec les infirmiers.

Or postérieurement à la 1^ère hospitalisation de F…….. , parmi ses deux collègues l’un d’eux a produit un discours très agressif, très virulent, contre le psychologue, en particulier, mais en fait contre les « psy », qu’il accusait de prendre des décisions de façon unilatérale, sans que leur propre avis soit recherché, sans concertation interne. Un discours de haine était franchement exprimée face à ce qu’il ressentait comme une humiliation, la négation de leur avis, mais aussi l’impossibilité de pouvoir élaborer dans le temps, cette séparation et les modalités à mettre en œuvre , bref un vif sentiment d’impuissance.

En l’occurrence, selon ce qu’il énonçait à ce moment-là, l’annonce du départ de M. dans ces conditions – témoignage d’un dysfonctionnement du service-aurait été cause du choc ayant provoqué un traumatisme qui se serait exprimé par cette somatisation, chez sa collègue.

Il était clair que P. … avait besoin de trouver un bouc émissaire destiné, à masquer ses propres difficultés par rapport à l’élaboration relative à l’absence de cette collègue, mais aussi par rapport à ses propres désirs de mort inconscients envers elle, ce qu’il exprimera lors de la 1^ère réunion d’A.P. au retour de F… « C’est grave, elle aurait pu mourir » de qui parlait-il ? (qui était, ce « Elle »)

Autre chose est venu se dire de la part de cet infirmier : suite à ses déclarations déplacées –« discours de vérité » – aux mères des petits patients, concernant l’état de santé de F…, il s’est trouvé lui-même accusé de faute professionnelle par le psychologue du service ; or consultée, Mme le Dr B. médecin-chef a fait savoir, en réunion, qu’il n’y aurait pas de sanction à son endroit, ce qui l’a rassuré. Il en a déduit qu’il avait eu raison, et ses associations à ce propos, ont témoigné d’un fonctionnement psychique empreint d’une volonté de maitrise, d’un contrôle, qui lui faisait déployer, mettre en œuvre une volonté de clivage entre ces mauvais psy – leur froideur, leur mise à distance -et le sens, l’attitude d’humanité propres aux infirmiers.

Cette question du clivage entre les bons infirmiers et les mauvais psy , pour schématiser , ne venait – elle pas rejouer, répéter, la problématique parentale des jeunes patients , observée directement par les infirmiers eux-mêmes au cours de leurs échanges avec ces parents : il leur arrivait souvent d’interroger , en séance d’AP, la violence à l’œuvre entre père et mère , violence dont le résultat était de désigner le bon d’un côté et le mauvais de l’autre ; N’y avait-il pas là, un jeu de miroir dont ils n’arrivaient pas à se dégager ?

Conclusion

L’objectif du récit de cette vignette clinique réside simplement dans le fait d’attester, si besoin était, l’adéquation de ces séances, dont le but était bien d’aider à la prise en charge des enfants, au travers de la mise en œuvre d’une instance de travail. Laquelle était destinée à accueillir la parole des infirmiers, de façon à leur permettre de prendre de la distance, de se décaler, de pouvoir mettre de l’écart par rapport à leur énoncé, révélant ainsi, comme le dit LACAN, la présence du sujet de l’énonciation, mettant alors à l’oeuvre des processus de subjectivation.

Ces séances se sont déroulées régulièrement mensuellement, pendant plus de 4 ans.

La fin de la 3^ème année fut marquée par le départ en longue maladie, de la psychiatre, médecin-chef du CATTP, Mme B. Cela a profondément touché et attristé l’ensemble de l’équipe (moi, de même)

Au milieu de l’année suivante elle a été remplacée. Le nouveau médecin-chef, Dr M. a très vite déclaré qu’il avait été nommé à ce poste avec mission de faire une gestion de restriction budgétaire. Sans consulter aucun des soignants, ni moi-même, il a pris, avec la direction administrative de l’hôpital, la décision de fermer cette petite structure, ce CATTP particulièrement excentré par rapport à Lyon, décision imposée à tous et toutes.

Lorsqu’il m’a reçue pour m’informer de cette décision, il a balayé d’un revers de manche mes arguments relatifs à la qualité de la prise en charge thérapeutique des enfants et des parents, ainsi qu’à sa nécessité, affirmant, en particulier, que si les parents voulaient faire soigner leurs enfants, ils n’avaient qu’à se rapprocher de l’hôpital, c’est à dire, déménager !!! Discours insupportable, qui m’a fait violence, et m’a mise dans l’impuissance face à ce réel maltraitant et violent appliqué en premier lieu aux enfants, à leurs familles, à l’assistante en psychiatrie, au psychologue.

Abasourdie par cette annonce et par l’absence d’humanité de ce psychiatre, il ne m’a pas été possible d’en parler, d’élaborer mon et leur départ de ce CATTP, avec l’équipe d’infirmiers: eux-mêmes ne m’en avaient rien dit, refusant d’accorder crédit aux rumeurs de l’HP. Du temps ne nous pas été accordé pour penser ensemble cette mise à mort de leur CATTP où certains travaillaient depuis 10 ans, depuis sa création ; par la suite aucune séance d’AP n’a pu avoir lieu pour tenter d’élaborer cet évènement impensable qui nous a été imposé avec , il faut bien le dire , une violence d’autant plus forte qu’elle n’a pas été parlée ,de la part de ce psychiatre soumis à l’administration et non sujet lui-même de cette décision; virée quasiment sur le champ, de même que le psychologue ; les infirmiers ont été déplacés sur d’autres services de même que l’assistante, médecin psychiatre !

C’est à dessein que j’ai rappelé les textes de lois et textes administratifs portant création des CATTP : comment pouvait-il se faire que cette suppression puisse avoir lieu au mépris de ces textes institutionnels.

J’ai appris depuis peu que des groupes de parole ont été créés pour les enfants, peut-être aussi les parents, 2 ans après cette fermeture, en adjacence au CMP qui lui avait été conservé sur place, et qu’ils perdurent. Mais cela n’a rien à voir avec ce qui se déroulait précédemment.

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Autre situation : un CATTP pour adultes.

La demande concernant l’intervention de deux psychanalystes pour superviser les équipes de plusieurs services avait été faite par un chef de service infirmier à la direction du département de supervision d’un organisme lyonnais s’occupant de la formation des travailleurs sociaux et des personnels de santé dont nous faisions partie . C’est donc très indirectement que la demande nous a été transmise avec la recommandation d’une rencontre directe avec les équipes.

Processus inhabituel : en règle générale, un entretien se déroulait entre le demandeur hiérarchique de l’équipe et nous-même, de façon à ce que circule une relation de confiance, malgré la mise hors champ du représentant de la hiérarchie : rappel de la règle de confidentialité et donc de la non information de ce représentant. Il nous avait été précisé par la direction de l’organisme, que l’application de cette règle n’avait pas été très bien acceptée par l’intéressé. A l’issue de deux années de travail, il avait été convenu entre ces deux responsables qu’un bilan aurait lieu.

Ma collègue et moi, avions accepté de travailler dans ces conditions car il nous avait été transmis l’information selon, laquelle il s’agissait d’une 1^ère demande de caractère exceptionnel: pour la 1^ère fois, une tentative expérimentale de faire intervenir des professionnels extérieurs à l’institution, car habituellement, les intervenants étaient recrutés en interne : il s’agissait de psychologues oeuvrant dans d’autres services de l’hôpital, ce qui mettait en péril cette règle de confidentialité au sein même des groupes de participants. (le coût pour l’institution HP était alors nul, ce qui n’était pas le cas ici.)

Composition du groupe de huit participants : quatre infirmiers, un aide-soignant, une musicothérapeute, une ergothérapeute, une psychomotricienne. L’ensemble de ces personnels travaillaient au CATTP selon un temps partiel différent pour chacun(e ), l’autre partie de leur temps étant répartie dans un ou plusieurs autres services et / ou institution. Un certain nombre d’entre eux avaient, selon leurs dires, déjà fait l’expérience de séances d’analyse de la pratique

Horaire: 13h30 à 14h30 : la durée n’était donc que d’une heure, ce qui était insuffisant, puisque habituellement c’était 1h30.

Une réunion clinique avait lieu en même temps, commençant plus tôt, et continuant au-delà de 14h30 : les participants sortaient donc de cette réunion pour y retourner ensuite, après la séance d’A.P. Il m’a été demandé par les participants, d’avancer d’une demi- heure, l’heure de la réunion, ce que j’ai accepté, bien évidemment. Mais alors, le nouvel horaire ne permettait pas aux personnes qui assuraient le «  repas thérapeutique » avec les patients d’être présents en début de séance.

Le fonctionnement institutionnel venait rendre difficile d’emblée la tenue des séances d’A.P.

Ce qui avait eu pour effet le déclenchement de plaintes de la part des participants.

Ce qui caractérise les discours des différents membres de cette équipe, c’est la façon dont les plaintes ont perduré constamment tout au long des deux années :

Il avait été mis fin par le chef de service infirmier à la prestation de la précédente psychologue qui animait les séances d’AP, contre l’avis des participants qui avaient protesté par écrit contre cette décision : ce fut leur 1^ère plainte. Cette psychologue travaillait à l’hôpital et c’était donc, « en interne » qu’elle effectuait ce travail, ce qui alimentait pour certains des fantasmes de transgression de la règle de confidentialité.

Une plainte beaucoup plus profonde consistait dans le fait d’être malmené(e)s, c’est-à-dire non entendus, non pris en compte, non reconnus par les psychiatres du service lorsqu’ils étaient confrontés à des violences verbales et physiques de la part des patients : cela les renvoyait à une solitude extrêmement douloureuse.

Plainte concernant la salle : elle ne leur plaisait pas, trop chargée de « significations » dites « négatives »dont ils ont refusé de parler, probablement pour se protéger d’avoir à « revivre » en l’évoquant, ce qu’ils ont appelé cette négativité. Par ailleurs, selon eux, elle n’aurait pas été suffisamment insonorisée, l’épaisseur de la cloison mitoyenne avec le bureau d’une des psychiatres leur faisait craindre des écoutes indésirables…

Plainte concernant les problèmes de distribution de médicaments : manque de personnels qualifié pour l’effectuer. ( en l’occurrence, un aide-soignant – registre du besoin)

Eléments cliniques

Bien que la durée de la séance d’AP, fut réduite à 1heure et ne permettait guère qu’une écoute du récit de l’un(e) de ces professionnel(le)s, cela permettait cependant à l’intéressé (e), de produire un discours tel qu’il y pouvait se produire un écart entre son énoncé et l’énonciation et que du sujet de l’inconscient se construise à son insu, que son désir pour s’occuper des patients surgisse à nouveau.

Ils disaient leur satisfaction d’être écoutés : « là, au moins on se sent reconnus, on a le sentiment d’exister » cette affirmation était posée avec force et conviction.

Un petit évènement quelque peu étonnant m’en a convaincue : peu de temps après le commencement des séances, il m’a été fait retour du fait suivant : tenant à bien faire comprendre quelque chose de cela aux psychiatres avec lesquelles ils travaillaient, à la sortie de la séance, en s’en allant, ils passaient devant leur bureau ,et se mettaient alors à chanter à tue-tête dans le couloir !!!.

Ces débordements, s’ils me semblaient infantiles, déplacés, excessifs, n’en exprimaient pas moins le cheminement à l’œuvre pour chacun(e) au regard de leur souffrance antérieure dont ils sortaient peu à peu, en symbolisant ce qu’ils traversaient au quotidien. Quelque chose semblait être en voie de réparation psychique et morale. De la joie pouvait s’exprimer.

Les patients de ce service étaient psychotiques, et se livraient à des passages à l’acte violents sur les autres quels qu’ils soient ; perçus comme dangereux, à juste titre, ils pouvaient s’en prendre physiquement aux personnels qui rencontraient alors d’importantes difficultés pour les contenir. (ils leur sautaient dessus abruptement, les attrapaient par le cou etc… ) Ils faisaient alors appel aux psychiatres du service pour que, sortant de leur bureau, venant sur place, ces dernières puissent être témoins de ces violences insupportables de la part de certains patients, et réagissent de façon adéquate, au niveau thérapeutique. Parfois, demande était faite d’une hospitalisation du patient: se produisaient alors, selon eux, la plupart du temps, des conflits entre les psychiatres des différents services concernés et bien souvent, cela n’aboutissait à aucun résultat, rien ne se passait, mais aussi rien n’était repris ni dans une instance de réflexion et d’élaboration, ni dans un lieu de parole. Ce que déploraient vivement ces personnels soignants

Relativement à ce contexte , les discours concernant les plaintes exprimées en séance d’analyse de la pratique faisaient état de peur , d’impressions de mise en danger et d’impuissance par rapport à ces moments de violence plus ou moins répétitifs, mais aussi d’épreuves de solitude douloureuse, voire d’abandon, en lien avec le manque de reconnaissance, l’absence de marques de solidarité, l’absence de témoignage de compassion de la part des psychiatres, ce dont ils étaient en attente.

Alors, lorsqu’il arrivait que certaine psychiatre, se laisse aller à confier son angoisse lors d’une consultation, d’aller rencontrer tel ou tel patient en entretien, ou sur le groupe, à quelques infirmières: cette confusion des rôles et des places, n’était pas supportée et était nommée de la démagogie, en séance d’AP. Du mépris était alors exprimé à son endroit. On peut dire qu’il se produisait alors un effondrement du grand autre, pour ces personnels soignants, alors qu’ils étaient eux-mêmes profondément démunis et souffrants.

Un discours sadique avait été tenu en séance d’AP, relativement à la survenue d’un incident : alors que le Dr F. se trouvait sur le groupe, l’un de ses patients l’avait bousculée et faite tomber ! Il a été dit que, témoins de cette scène, certains infirmier et aide –soignant, avaient silencieusement choisi de « refuser de bouger », n’étaient pas allés au secours de la psychiatre, n’avaient pas contenu le patient, et le commentaire était le suivant: «bah, comme ça, elle a vu qui c’était son petit chouchou».( Lacan : Observation de St-Augustin[1]concernant « le frère de lait » )

La jalouissance et le sadisme ainsi révélés était manifestes. Ce discours n’avait recueilli aucune critique, aucune réaction de protestation de la part des participants à la séance d’AP qui avaient entendus ce dire exprimé en séance d’AP. L’expression de ces revendications archaïques venait témoigner de la façon dont les intéressés se mettaient en rivalité avec les patients adultes par rapport à ces figures parentales thérapeutiques, faisant office de grand autre pour les intéressés.

Pour conclure, je dirais que ces séances d’AP permettaient la production de discours relatifs à des moments de vie quotidienne plus ou moins violents, plus ou moins incongrus et impulsifs, dans la traversée desquels les personnels soignants se trouvaient souvent démunis, et souffrants, livrés à eux-mêmes , ne trouvant auprès des psychiatres de leur service ni le soutien, ni la reconnaissance espérés.

L’écoute analytique, l’existence, la tenue de ce lieu de parole ont produit modestement –même si les élaborations sont restées limitées – des effets salvateurs de réparation psychique partielle, selon les dires des intéressés eux-mêmes. Il aurait été souhaitable que cela puisse se poursuivre.

Evolution institutionnelle

Une différence très nette au niveau de la qualité de l’écoute entre les différents membres du groupe de la 1^ère année, des lien transférentiels créés, et ce qui a eu lieu, lors de la seconde où le groupe a été modifié par l’arrivée de cinq personnels nouveaux, toujours à temps partiels. Un remaniement relationnel s’est déroulé, mettant à mal la fragile construction antérieure.

Par ailleurs les pressions institutionnelles se sont accentuées au niveau des réunions adjacentes.

Puis une mise en cause du respect de la clause de confidentialité a été effectuée par l’une des psychiatres. Elle a convoqué à plusieurs reprises l’une des infirmières plus vulnérable que les autres, la questionnant pour savoir ce qui s’était dit en séance. La règle de confidentialité était donc transgressée, la confiance ne pouvait être au rendez-vous ; détruite, elle a eu pour effet le silence de certains des participants qui se plaignaient de la présence de « taupes » dans le groupe. Pour cette psychiatre, l’absence de contrôle sur le travail se déroulant dans les réunions d’AP lui était probablement insupportable. Ne réussissant pas à renoncer à son désir de maitrise de la parole des soignants, son refus de la castration était acté, engendrant des effets délétères.

Conclusion

En amont de l’heure du bilan avec l’équipe, le chef de service infirmier et l’une des psychiatres ont fait part de leur désir de venir y participer. Pour finir un conflit ayant eu lieu entre eux, ils ne se sont pas présentés.

Compte tenu des conditions de travail qui nous avaient été imposées au départ : durée d’1 heure des séances , tenue de réunions cliniques concomitantes auxquelles les participants se devaient de participer – sorties de la réunion d’AP – puis accentuation de la pression institutionnelle malgré l’assouplissement des horaires de notre part , transgression de la règle de confidentialité , Il ne m’était plus possible de travailler dans ces conditions, ce que je me suis résolue à faire savoir, tout en laissant ouvert un espace de parole et d’échanges au cas où.

Or dans le même temps, le chef de service infirmier avait informé la direction de l’organisme de formation, qu’il mettait fin à nos interventions, celle de ma collègue analyste et moi-même, sans explication véritable, sans qu’aucun motif d’insatisfaction ne soit exposé. L’essai envisagé au départ, avec la mise en œuvre de l’intervention de deux analystes s’est avéré nul et non avenu pour ce représentant de l’institution HP. Cette attitude nous a semblé relever d’un acte de toute puissance, producteur d’effets destructeurs, sans aucune prise en compte de la parole des sujets –soignants.

Conclusion générale

Que conclure de ces deux expériences, quant à la possibilité de la tenue d’un espace analytique dédié à l’analyse de la pratique ?

Dans le 1^er cas, la suppression du CATTP pour enfants – légale ?- a entrainé celle de l’analyse de la pratique, pour l’équipe d’infirmiers laquelle, bien évidemment travaillait dans un autre CATTP de la proche région lyonnaise. Ni l’avis de ces infirmiers ni le mien, n’ont été recherchés,  seul le déni de l’apport de cette pratique analytique a été à l’œuvre, les sujets parlants, les « parlêtres » , comme le dit Lacan, ont été eux aussi victimes de cette attitude de toute puissance.(la poursuite de l’AP aurait pu avoir lieu sur l’autre secteur où travaillaient ces infirmiers)

Le rouleau compresseur de la gestion budgétaire a pris force de loi pour ces responsables soumis au diktat administratif financier, et dont la décision a été de faire table rase de ce service !!! Etait-ce légal ? Ce cas de figure était-il prévu par la loi, par les textes définissant la sectorisation et sa mise en œuvre ?

Dans le second cas, l’expérience a montré combien les effets de l’approche analytique des séances d’AP pouvaient être positifs pour aider les soignants à penser un quotidien aussi lourd et complexe et pour les soutenir dans leur cheminement vers plus de subjectivation , de façon à être moins pris dans leurs tendances de régressions non élaborées.

Le contexte institutionnel s’est avéré peu apte à mettre au service de cette équipe, des éléments de travail suffisamment structurés et acceptables pour laisser se dérouler l’analyse de la pratique, alors animée par une psychanalyste extérieure à l’établissement psychiatrique. Il me semble qu’en particulier , ces expériences viennent témoigner de la façon dont les psychiatres, non analystes , évidemment , font le jeu de la dimension capitaliste du pouvoir institutionnel à l’œuvre au sein de l’HP, et cela avec tous les effets pervers afférents ; Les psychanalystes, eux, parlent d’ailleurs

[1] Lacan- Autres écrits – Les complexes familiaux – Observation de St-Augustin in Confessions I,VII p37