Psychanalyse et Psychiatrie : Quelles trans-missions ?

Alfredo GIL – APPOA

« Si l’apport de la Psychanalyse à la Psychiatrie contemporaine n’est plus à mettre en doute, leur « bon mariage » semble avoir pris de l’eau depuis quelques années ».

C’est la phrase, vous l’avez reconnue, qui introduit l’argument de ce Colloque.

L’apport dont il est question entre les 2 disciplines convoquées par le Colloque – psychanalyse et psychiatrie – est multiple. Leurs rapports, je préfère ainsi dire, sont nombreux et leurs questionnements forts anciens. S’agissant d’un Colloque Franco-Brésilien, nous devons, néanmoins, tout de suite, rappeler que le rapport entre psychanalyse et psychiatrie n’est absolument pas le même dans ces 2 pays, et ce, pour différentes raisons : outre la spécificité historique de chaque pays, s’ajoute l’histoire de leurs institutions, et, en particulier, celles de la psychiatrie et de la psychanalyse en tant que disciplines différentes, avec leurs canaux propres de transmission et de formation, au Brésil et en France, tout en étant marquées par des zones fortes de croisement, clinique et théorique dans les différents lieux de soins et d’accompagnement médico-social (appelés psychosocial au Brésil).

Deux disciplines, deux pays, disais-je. Toutefois, il est intéressant de constater (éventuellement d’en tirer quelques conséquences) que les attaques que la psychanalyse subit, au Brésil et en France, depuis quelques années, y compris dans les institutions de soins, dès lors qu’elles sont référées à la psychanalyse, ces attaques ont certains dénominateurs communs, même si les mécanismes qui y président sont différents dans chaque pays.

Pour exemples, j’en prendrai deux : d’une part, le traitement de l’autisme, et d’autre part, les tentatives d’évaluation et de réglementation des psychothérapies dont la psychanalyse. Dans le premier exemple – l’autisme – le référentiel psychanalytique a été décrété inefficace dans son action thérapeutique, selon la Haute Autorité de Santé, et ce, sous la pression des Associations de parents, des neuroscientistes et des comportementalistes. Après 30 ans d’exercice auprès des enfants autistes, la psychanalyse n’aurait jamais apporté de preuves d’efficacité scientifiquement valables. Depuis, comme vous le savez, la psychanalyse se trouve exclue des recommandations de bonnes pratiques pour l’autisme. Situation dont nous devons presque nous contenter quand on sait (ici je l’évoque à titre d’information pour nos collègues brésiliens) qu’elle aurait pu encore empirer le 8 décembre dernier, lorsque certains hommes politiques ont voulu promulguer l’interdiction définitive de toute référence à la psychanalyse, entendons-le, la présence des psychanalystes dans les institutions qui s’occupent des autistes.

Le deuxième exemple, où il s’agissait de réglementer le champ des psychothérapies, la psychanalyse a été évaluée comparativement en 2004 par l‘INSERM à d’autres techniques thérapeutiques pour soigner les mêmes « troubles ». Cette évaluation prétendument scientifique des psychothérapies était fondée sur une étude objective de leurs méthodes et de leurs résultats. Ici, je n’ai pas la moindre intention de reprendre le rapport de l’INSERM mais juste de vous rappeler le ton donné : cette évaluation reposait sur ce qui a été appelé la « méta-analyse qui consistait à regrouper les études, coder les résultats, et calculer l’ampleur ou la taille de l’effet thérapeutique (effet size). La taille d’effet correspond à la valeur moyenne du groupe traité moins la valeur moyenne du groupe contrôle, divisée par l’écart-type du groupe contrôle ».

Alors, quelle est la « taille » de votre subjectivité ?

Il en va ainsi dans ces temps de mathématisation de nos rapports sociaux, voire dans la (pardonnez-moi les néologismes) statistisation de nos conduites, si bien que tout réel qui n’est pas corrélatif du numérique ni chiffrable n’a plus droit de cité.

Il se peut que Gabriel Tarde ne se soit pas trompé quand il affirmait à la fin du XIXe, en 1890 : « Si la statistique continue à faire les progrès qu’elle a faits depuis plusieurs années…pourra venir un moment où, de chaque fait social en train de s’accomplir, il s’échappera pour ainsi dire automatiquement un chiffre…les statistiques seront nos organes de sens ».

Cet esprit de maîtrise propre au progrès de la science au cours du XIXe pouvait se lire chez certains cliniciens en psychiatrie, simplement par le choix de leur nomination des tableaux cliniques. Georges Lantéri-Laura donnait comme exemple, dans son séminaire, celui décrit par l’aliéniste, Valentin Magnan, à la fin du XIXe : « délire chronique à évolution systématique ». Lantéri-Laura nous faisait remarquer que le « systématique » en question n’était nullement l’idée d’un délire qui se structurait comme un système. La prétention de cet aliéniste, qui décrivait la marche de la maladie en quatre étapes successives, consistait à dire que le repérage du début de la maladie – son commencement – permettait de pré-dire la suite. Ici, la marche de la maladie épousait (pour garder la métaphore conjugale de notre Colloque) le progrès du discours de la science, soit, la capacité de la science à prédire l’avenir dès lors que le commencement est connu.

De tout temps la nomination des choses en dit long de chaque époque. Nous avons connu, par exemple, certains glissements sémantiques sous la gouvernance de 2001 dans le cadre du Plan de Santé Mentale commandé par le Ministre de la Santé, socialiste, Bernard Kouchner. Ce plan s’appuyait sur un rapport de deux médecins dont l’intitulé était « De la psychiatrie vers la Santé Mentale ». L’esprit socialiste et égalitaire s’est alors déployé sous ses formes euphémistiques. Car, outre le glissement que l’on entend dans le passage de la psychiatrie vers la santé mentale, nous ne parlerons plus de patient, encore moins de malade mental, mais d’usager, voire de client. Quelle ironie d’une politique socialiste qui tout en cherchant à destigmatiser le malade le transforme en un consommateur de soin, soin devenu un bien de consommation comme un autre. Par ailleurs, ce même rapport de santé placera le dit usager au centre du dispositif de l’institution qui le prend en charge, engendrant ainsi, une sorte de soin participatif. Dès lors, nous n’avons plus à nous étonner du pouvoir acquis de certaines Associations de parents d’usagers auprès des instances décisionnaires.

Mais revenons un instant sur la prétention du discours prédicatif de la science, d’un pré-dire, mandaté par certains hommes politiques. Il me semble que nous avons connu son paroxysme en France fin 2005 grâce à l’expertise menée également par l’INSERM mais cette fois-ci sur le « trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent ». Ce rapport préconisait « le repérage des perturbations du comportement dès la crèche et l’école maternelle ». Remarquons que s’il est question de comportement c’est parce qu’il s’agit de dépister le futur délinquant. Là est bien l’absurdité de la prédiction, à savoir identifier un enfant entre 24 et 36 mois à un délinquant en germe. Sachez que ce projet n’est toujours pas complètement enterré car il a été relancé en 2008 par le députe Fréderic Lefebvre et en 2010 par le sénateur Jean-Marie Bockel.

Or, tout cela n’est qu’un petit aperçu de l’envahissement des normes dictées par le politique, qui marche main dans la main avec le scientisme ambiant, conduisant les laboratoires pharmaceutiques qui règnent en maître, à déposséder progressivement les praticiens de leur exercice.

Si « bon mariage » il y a eu entre psychanalyse et psychiatrie, nous pouvons ajouter, en 2017, « pour le meilleur et pour le pire ». En effet, nous assistons à de nombreux mouvements de résistance contre cette frénésie ambiante. La multiplication de pétitions allant dans ce même sens dont certaines ont freiné l’avancée de ces projets de loi, en témoignent. Pour ma part, j’évoquerai la mobilisation « Stop DSM V », qui a réuni de nombreuses associations psychanalytiques, de toutes obédiences confondues, ainsi que les professeurs américains impliqués dans la rédaction du DSM IV, et certains syndicats de psychiatres.

Si vous m’avez suivi jusqu’ici, nous pouvons dès lors interroger d’autres dimensions de « trans-missions » possibles (ou pas) entre psychanalyse et psychiatrie.

Pour ce faire, j’insiste, qu’au-delà d’un simple apport d’une discipline à l’autre, nous saisissons qu’il y a un rapport étroit entre les deux disciplines au point que la mise à mal de l’une impacte l’autre, c’est-à-dire que la psychanalyse n’est pas venue simplement mettre son savoir-faire au service de la psychiatrie.

A peine arrivé à Paris en janvier 1997, fréquentant un peu le milieu universitaire, je me souviens de Pierre Fédida, dire de façon lapidaire (il n’était pas le seul) : « la psychanalyse se portera mal avec la disparition de la psychiatrie ». Entendons bien que la mise en rapport, tel que je l’avance ici, entre psychanalyse et psychiatrie n’entraine aucunement une despécification de ces deux disciplines, et en conséquence, aucune confusion quant aux particularités d’exercice de chacune. L’important étant d’entendre ce qui est en creux dans la phrase de l’argument du Colloque en inversant l’ordre des termes : l’apport de la psychiatrie à la psychanalyse n’est pas à mettre en doute.

Et dans ce sens, rappelons rapidement 4 temps historiques importants dans le dialogue entre psychanalyse et psychiatrie où l’établissement médical, en particulier la psychiatrie, accueillait la psychanalyse :

1946. Le Congrès de Bonneval organisé par Henri Ey « La Psychogenèse des névroses et des psychoses », occasion de la fameuse intervention de Lacan « Propos sur la causalité psychique ».
1947. H. Ey, toujours à Bonneval, organisera un autre congrès cette fois-ci intitulé « L’inconscient ».
1948. L’intervention de Lacan à la Faculté de Médecine à l’invitation de Jenny Aubry sur « La place de la psychanalyse dans la médecine ».
1949. Georges Daumézon, qui accueillait la présentation de malade hebdomadaire de Lacan à l’Hôpital Sainte-Anne, depuis des années, organise le Congrès intitulé « Apport de la psychanalyse à la sémiologie psychiatrique ». Pour ce faire, Daumézon, invita entre autres, bien évidemment, Lacan.

En poursuivant l’argument du Colloque, nous sommes d’accord avec le fait qu’une partie de la psychiatrie emprunte la voie biologique et quitte, voire s’oppose à la psychanalyse.

Dans l’évolution des sciences de la nature et des sciences humaines, la psychanalyse a eu le souci de se démarquer de la médecine, et ce, dès le temps de Freud, ne serait-ce que pour des raisons didactiques relatives à la formation du psychanalyste.

Mais, ensuite, avec et après Lacan, une partie du mouvement psychanalytique a, me semble-t-il, de façon trop insistante, tâché de se départir de la psychiatrie cultivant une extra-territorialité bien affirmée.

Bien qu’une frange non négligeable de la psychanalyse ait eu le souci de se démarquer de la psychiatrie, surtout dans le cadre des pratiques institutionnelles, ce sera à propos de la psychose – interface clinique paradigmatique à plusieurs égards entre les deux disciplines ici en question -, que la psychanalyse donnera signe de chronicité, plus précisément, dans un certain abord de la psychose, de sa définition, selon Lacan, à qui il a fallu 5 années d’élaboration pour conceptualiser : la forclusion du Nom du père.

Cette définition, qui déplaça la conception de la psychose de l’époque, n’échappera guère à l’usage aphoristique qui prétendra plus tard dire le tout de la chose. Cela n’a pas été sans conséquence dans l’approche de la psychose dès lors que la forclusion du Nom du Père a pris valeur étiopathogénique, l’assignant ainsi à une structure déficitaire.

D’aucuns ont alerté sur l’appauvrissement clinique d’une telle conception, même si d’autres l’appliquent encore, avec l’assurance de savoir de quoi ils parlent. À ce sujet, écoutez ce que disait Anne-Lise Stern lors des journées de l’EFP en 1976 : « Qu’est-ce que dans votre pratique quotidienne, vous faites avec ceci que, très, très bientôt, des dossiers seront donnés aux ordinateurs sur lesquels il sera marqué, par exemple, « loi de Lacan, n’a pas obéi » ou « métaphore paternelle : forclose ». Ça vient…un mot comme « forclusion » glisse vachement vite. C’est un de ces mots qu’on retrouvera facilement sur les fiches ».

Tout cela n’était pas l’œuvre des psychiatres ni de la psychiatrie mais des psychanalystes.

Ici, quelle est ma prétention, si tant est que j’en ai une ? C’est de rappeler que le travail du psychanalyste dans son exercice clinique et dans ses différentes modalités d’intervention dans le social, impose une constante mise en question des conditions de possibilités de son acte afin que celui-ci ne soit pas conditionné par le discours de son temps, combien même il ne peut se prétendre ex-nihilo.

Pour me diriger vers le terme de mon propos, et puisqu’il était question de psychose, je souhaite prolonger ma réflexion – ici de façon très concise – à partir de configurations bien différentes de la rencontre du réel de cette clinique avec le social.

Dans un Colloque où il est question de psychiatrie nous pouvons rappeler que cette discipline trouvera son assise, son statut de science, non pas dans le temps mythique de la fin du XVIIIe siècle lorsque P. Pinel libère les aliénés, mais plus tard au cours de la première moitié du XIXe quand les aliénistes seront sollicités, à titre d’experts, par les magistrats désemparés, face à ce que Michel Foucault a appelé « les crimes absurdes » (des faits divers, dirait-on aujourd’hui). Car, à l’ère de la raison et de l’entendement, de l’homme souverain se prétendant maître de soi et fort de ses facultés intellectuelles, comment pouvait-il admettre, comprendre, supporter, peut-on dire symboliser, qu’un semblable puisse commettre de telles atrocités, et qui plus est les revendiquer en toute clarté et logique ? Peut-être vous rappelez vous du fait divers qui a été l’objet du cours de M. Foucault présenté au Collège de France en 1971, celui de Pierre Rivière qui en 1835, égorgea sa mère, sa sœur et son frère pour sauver son père.

Si comme disait Lucien Bonnafé « on mesure le degré de civilisation d’une société à la manière dont elle traite ses fous », alors nous pouvons affirmer que l’ère des Lumières, confrontée à la face obscure de la folie, disons-la dans son aspect éruptif, d’extrême violence, cependant déconcertante, car, raisonnante, amènera la civilisation de cette époque à légiférer les conditions de l’ouverture des premiers établissements spécialisés grâce à la loi du 30 juin de 1838. Dans la folie il y a souvent ce point de Réel qui agite le social, qui requiert et exige l’entendement.

Le passage à l’acte chez le sujet psychotique ainsi présenté nous fait entendre, d’une part, que ce qui n’est pas admis, forclos, pour un sujet se trouve repris/symbolisé/supporté par le social, par les institutions qui en donnent la forme et en assurent la prise en charge. D’autre part, et dit autrement, comment les lois qui régissent le collectif cherchent à répondre de ce Réel non symbolisé, et ainsi borner l’acte insensé.

Or, exactement 200 ans après, en 2008, l’entendement du passage à l’acte d’un schizophrène, qui a poignardé et tué un jeune étudiant à Grenoble, nous a été interprété par Nicolas Sarkozy, alors Président de la République, lors d’un discours proféré dans un hôpital psychiatrique. Notre ex-président a rappelé que parmi les hospitalisations en psychiatrie seulement 13% sont d’office, et que toutes n’aboutissent pas systématiquement à un meurtre.

« Je sais bien mais quand même » ; Nicolas Sarkozy sait bien mais quand même : « Mon devoir est de protéger la société. Moi, j’ai des obligations de résultats vis-à-vis de la société. Le malade est une personne humaine et des malades en prison c’est un scandale. Mais des gens dangereux dans la rue est un scandale aussi ; et qu’on ne vienne pas me dire que c’est un cas de temps en temps. Parce que si c’était nous, un membre de notre famille, on ne dirait pas que c’est un cas de temps en temps. Il s’agit de trouver un équilibre dans cette trilogie « la prison, la rue et l’hôpital ». Je vous prie de ne pas me demander quel est « le degré de civilisation de notre société » dès lors qu’un tel Moi présidentiel parle.

Cependant, la psychose n’est pas toujours discordante avec le tissu social, loin s’en faut, encore moins manifestation violente. Bien au contraire, sa plasticité peut témoigner d’une folle normalité, voire parfaite adéquation avec l’air du temps. Il se trouve que depuis une quinzaine d’années je travaille dans un BAPU à Cachan, ville où se situe l’ENS chargée de former une grande partie de l’élite « des matheux » français ainsi que des étudiants venus du monde entier. Il s’agit d’étudiants en licence, maitrise ou doctorat qui connaissent une charge considérable de travail depuis le lycée et les classes préparatoires aux grandes écoles. C’est à partir d’une clinique un peu particulière que je ne prétends nullement typologique que je vous ferai part de mes dernières considérations.

Certains de ces patients ont déjà eu recours à des séjours en psychiatrie. Mais pour la plupart, le suivi au BAPU, éventuellement associé à un traitement médicamenteux, suffit à la poursuite de leurs études. Au cours des années, discutant avec mes collègues qui y travaillent également, il ressort que leur souffrance n’est nullement due aux impératifs liés à la masse importante de travail à fournir. Bien au contraire, ces jeunes étudiants, futurs chercheurs en mathématique pure ou appliquée, ne semblent trouver repos subjectif que dans la logique propre à leur discipline. Certains perçoivent que ces capacités en mathématique compenseraient leur défaillance dans les rapports humains déjà aggravés par des problèmes importants d’isolement social. L’un disait « les maths c’est facile, ce dont j’ai toujours peur c’est de me tromper quand je parle ». Il ne supporte pas que les mots ne collent pas à la réalité de ce qu’il pense. L’autre expliquait que pour les épreuves du baccalauréat il avait travaillé le strict minimum en français et encore moins en philosophie dont il répudiait le relativisme. Ainsi, il exprimait son aisance face au raisonnement mathématique, en particulier, en physique, disant « qu’une équation une fois comprise, son application trouvera une réponse et une seule et toujours la même ». Il semblerait que la grammaire mathématique serve d’antidote à ces jeunes contre les équivoques signifiantes qui les renverraient à une division subjective dont ils ne pourraient pas se défendre.

Enfin, permettez-moi une provocation, en évoquant l’idée que, de nos jours, le formalisme mathématique dans ces applications numériques, par exemple, semble caractériser de plus en plus ce qu’on peut appeler l’ère du mathème, qui prévaut largement sur le travail de la langue, du récit, du fictionnel, du mythème, combien même celui-ci cherchait déjà à fixer un réel à des irréductibles. Là où pour Lacan « la vérité a une structure de fiction » nous pourrions dire mieux, aujourd’hui, qu’en raison du discours de la science « la vérité prétend avoir la structure du nombre » évacuant ainsi les impertinences du sujet de l’inconscient, du parlêtre, qui dans ses manquements rappelle sa condition d’être divisé et d’incomplétude.