LE POINT DE VUE PSYCHANALITIQUE DANS UN HOPITAL DE JOUR POUR ENFANTS

Le but de cette présentation est d’exposer au cours de ces journées le travail qui se fait dans un hôpital de jour pour enfants entre 6 et 12 ans et de mettre ainsi en évidence le point de vue psychanalytique à propos d’un traitement intensif institutionnel public. 

Il est indispensable de prendre un instant pour décrire cette forme de traitement institutionnel. Ces soins en hôpitaux de jour sont apparus comme un traitement alternatif possible à l’hospitalisation complète ; leur création et leur développement se sont faits parallèlement à une tendance à désinstitutionnaliser les patients psychiatriques graves.

Il s’agit d’un traitement à temps partiel, qui permet, pendant plusieurs heures par jour, toutes sortes de techniques thérapeutiques intégrales, le patient pouvant rester dans son lieu de vie habituel. Dans notre hôpital de jour, 15 patients, de 6 à 12 ans, viennent  entre 9 heures et 15 heures, du lundi au vendredi.

Chaque hôpital de jour a ses propres particularités, son style. Chaque centre organise son activité thérapeutique en fonction des réalités telles que l’âge du patient, le type de pathologies traitées, la durée moyenne de séjour… le nombre de professionnels, les différentes approches thérapeutiques….

Tous les hôpitaux de jour ont en commun le but de proposer, à l’aide d’un milieu structuré, toutes possibilités de relations humaines, d’interactions émotives satisfaisantes, d’opportunités pour de nouveaux apprentissages et de nouvelles expériences, le maniement de situations nouvelles et le développement de compétences personnelles et sociales.

Nous pensons que l’objectif de notre hôpital de jour est de permettre une « expérience émotionnelle structurante ». Une expérience qui permette à l’enfant de modifier sa structure psychique psychopathologique et donc ses caractéristiques comportementales. Une expérience qui fasse qu’il abandonne les mécanismes pathogènes de défense qu’il utilisait et qu’il développe ainsi une identité qui lui permette de vivre avec moins de souffrance psychique, avec moins de symptômes.

L’enjeu du  traitement se situe dans l’interaction avec le patient. Une interaction qui ne se réduit pas à la rencontre dans un bureau, mais qui peut se développer, dans notre cas, dans un bâtiment de deux étages avec de nombreuses salles, ainsi qu’un jardin et une cour et avec des installations sportives. La plupart des lieux peuvent être utilisés pour différentes activités.

Pour des enfants, l’entrée dans un hôpital de jour implique de quitter les structures éducatives ordinaires dans lesquelles leur vie s’écoulait. L’école n’est pas seulement le lieu où se réalisent les apprentissages  (indispensables à un bon développement cognitif), mais aussi celui où il commence à faire partie d’un monde social plus vaste, un monde au-delà des frontières de la famille.

Avant l’entrée du patient en hôpital de jour il est donc indispensable de réaliser une évaluation complète qui nous permette de convenir qu’il s’agit là de l’option thérapeutique la plus indiquée. Notre décision se fera non seulement au vu des caractéristiques de l’enfant et de sa famille, mais aussi en fonction de ses possibilités d’intégration au groupe d’enfants de l’hôpital de jour à ce moment précis. Ces enfants de 6 à 12 ans sont répartis en trois groupes, en fonction de leur niveau de développement.

Nous rejetons cette conception du fonctionnement psychologique des enfants qui prévaut aujourd’hui reposant sur une vision symptomatique. Notre orientation diagnostique s’appuie sur la compréhension d’une organisation structurelle.

Chez l’enfant on voit très clairement comment les développements cognitif et affectif vont de paire pendant les premières années. L’un s’appuie sur l’autre et certains niveaux de développement sensoriel, moteur,… sont nécessaires au développement du moi et de certaines structures du psychisme.

Par conséquent pour notre évaluation, nous tenons compte du niveau de développement de l’enfant. Notre approche thérapeutique va dépendre autant de la situation psychopathologique que du niveau et du profil de développement. Ensuite, l’évolution clinique et les progrès au niveau du développement de l’enfant pourrons venir confirmer la pertinence du traitement.

L’Hôpital de Jour, c’est notre patient, qui vient accompagné de sa famille. L’Hôpital de Jour, c’est un groupe d’enfants, chacun ayant ses caractéristiques cliniques. L’inhibition et le retrait, l’inquiétude et l’impulsivité, les tics, les grossièretés  “en rafales », la difficulté à communiquer avec les autres enfants, l’incapacité à apprendre, l’intolérance à la frustration, des réactions physiques excessives, trop chargées d’émotion ou de rage, l’isolement autistique et des conduites stéréotypées, des idées obsédantes ; on trouve tout cela, au même instant, et dans le même lieu. Et derrière ces manifestations cliniques, ces angoisses névrotiques ou psychotiques, ces faits biographiques, l’entourage des enfants (parents, grands parents, foyers

lorsque l’enfant est protégé pour des raisons sociales), il y a quinze histoires pathologiques différentes à l’intérieur d’un petit groupe humain qui constitue l’Hôpital de Jour.

Le propre de l’Hôpital de Jour, c’est qu’un patient se retrouve avec d’autres patients. Au fond, tout un petit monde est créé par la rencontre de patients et de thérapeutes. Un monde où le temps est rythmé par des activités qui apportent un cadre qui peut servir à contenir le patient. Les activités impliquent de parler, de jouer, de bouger, d’apprendre, de manger,… à travers  la thérapie par le jeu, les activités, le groupe de psychomotricité, l’atelier créatif, l’atelier de musique, l’activité pédagogique, l’atelier actualités, le groupe, les récréations, les repas,… Tout un ensemble d’activités qui reposent sur une structuration (du temps, de l’espace, de l’activité) pour permettre un développement psychique à travers la relation.

Les interactions dans un groupe impliqueront toujours la mise en évidence des difficultés et des conflits. L’inquiétude, l’impulsivité, le manque de suivi de normes, la rétraction, l’intolérance à la frustration, les expériences paranoïdes, les sautes d’humeur, l’irritabilité, l’agressivité…, sont évidentes. La rivalité avec l’autre, mais aussi le fait de s’amuser avec l’autre dans une activité ou dans le jeu partagé se révèleront : s’amuser en  partageant le thérapeute ou rivaliser pour cela; en somme des « conflits », mais aussi la possibilité d’une rencontre affective qui les aide à affronter et à dépasser leurs vécus d’une façon nouvelle

L’Hôpital de Jour s’organise autour d’une « journée de vie ». 

Francisco Palacio Espasa soutenait (Considérations sur l’action thérapeutique relationnelle et psychotérapeutique sur les psychoses infantiles. Psicopatología salud mental, 2004, 4 : 41-50) que dans la relation psychotérapeutique dans une thérapie analytique: « l’enfant présente plus d’angoisses d’intrusion face des approches sur le mode symbolique ou verbal », par contre, le thérapeute en Hôpital de Jour « dispose toujours ayant le recours à la verbalisation d’un éventail d’approches plus large liées aux gestes et aux attitudes relationnelles de la vie quotidienne ». « Une approche gestuelle favorise l’élaboration sommaire d’activités intersubjectives qui, avec le temps, deviendront plus complexes et ouvriront de manière naturelle la voie aux échanges plus abstraits que requièrent  la verbalisation et le langage”.

Au travers des différentes activités programées, on cherche à créer toute une gamme de rencontres qui nous permettent de proposer au patient différentes possibilités d’entrée en relation.

Nous pensons que plus l’enfant est petit, ou plus sa structure est psychotique, plus l’environnement thérapeutique qui lui est proposé, doit reproduire la dyade relationnelle mère-fils.

Cette situation thérapeutique agira comme un filtre permettant que les stimulations qui arrivent à l’enfant lui deviennent supportables.

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Dans notre Hôpital de Jour, nous parlons de la figure du « thérapeute référent ». Il est le thérapeute responsable du petit groupe (4 à 6 enfants) auquel l’enfant appartient au sein de l’unité. Nous croyons que c’est avec ce thérapeute que peut se construire « l’établissement d’une relation privilégiée… permettant un progrès du développement affectif qui pourra se généraliser à d’autres thérapeutes et aux autres enfants… « .

Dans les psychoses la rencontre avec le monde s’est avérée excessivement difficile et l’enfant a réagi avec des défenses autistiques en restant replié sur lui-même, à la recherche d’une autosatisfaction (dans les psychoses autistiques) ou bien du côté d’une fusion, dans l’indifférenciation, ou bien dans la dissociation et la projection (dans d’autres psychoses).

“Confronté à une angoisse de dissociation ou de persécution, à une menace irrépressible, l’enfant psychotique repoussera tout ce qui structure d’ordinaire le mouvement d’individuation et d’autonomie au travers duquel l’enfant normal accède à une vie intérieure et délimite l’espace entre lui-même et l’autre. (Misés R. Critères d’orientation dans le traitement des psychoses autistes. (Dans Parquet PhJ, Bursztejn C, Golse B. Autisme : Soins, éducation et traitement. Barcelona: Masson S.A ; 1992, p. 17-31.).

Quand nous proposons à un enfant très perturbé d’entrer en relation, il répond par une angoisse très intense et le thérapeute aura besoin de l’appui du reste de l’équipe pour ne pas se laisser envahir par cette angoisse psychotique, pour ne pas en être paralysé. En tant qu’équipe, nous nous battrons pour que la situation qui a fait que cette mère ou ces parents ont échoué si lamentablement  à favoriser le développement psychique de leur enfant, ne se répète pas avec nous.

Pour les enfants qui ne présentent pas de troubles  psychotiques, nous trouvons qu’ils n’ont pas besoin de ce rôle premier du thérapeute référent, car une différenciation existe. Cependant, ils ont besoin d’une protection pour apaiser des angoisses très intenses plus élaborées (de perte,
de perte de l’amour de l’objet, de castration). Le thérapeute référent intervient là où la relation vacille, là où la rivalité et l’exclusion parasitent les émotions, où toutes les difficultés d’un enfant l’empêchent de s’amuser, de participer à des jeux, à des expériences et de se situer dans le temps et l’espace. Le thérapeute référent est là aussi quand il faut aller à l’infirmerie et dans toutes ces situations individuelles et de groupe où sa disponibilité particulière à la relation le rend indispensable. Ce thérapeute devient alors le meilleur interprète de l’ambiance du groupe, prêt à comprendre et à donner un sens à tout ce qui survient entre l’enfant, le groupe et l’équipe. Fonction qu’il assumera jusqu’à ce que l’enfant soit en mesure de s’en passer.

J’ai dit que nous cherchions, pour chaque enfant, l’abord le plus approprié. Nous avons été étonnés d’avoir découvert comment, dans certains cas, cet abord s’est fait par l’intermédiaire d’un autre enfant.

N’oublions pas qu’à l’Hôpital de Tour, la relation avec les thérapeutes se situe dans le cadre d’un groupe où chaque enfant est l’égal des autres. Un enfant psychotique ne semble pas voir les autres enfants, ni s’y intéresser en tant que sujets avec qui communiquer. Nous avons

observé que, lorsque ces enfants ont une relation spécifique avec un soignant particulier, se créent des ébauches d’intersubjectivité qui permettent que les autres enfants finissent progressivement par être vus. Il faut attendre ce moment où la présence des autres n’engendre plus des angoisses catastrophiques qui faisaient qu’un enfant s’isolait. Au début, dans sa relation aux autres, il utilisera l’imitation de façon adhésive,… mais par la suite nous verrons qu’il commence à structurer un espace différencié, qui devient transitionnel. Ces mouvements qu’il copie sur les autres enfants sont probablement conformes à ses propres expériences corporelles, à ses sensations… et il finit par rechercher et tolérer une différenciation qui va permettre des ébauches de futurs points d’identification.

Dans notre Hôpital de Jour, nous parlons de la figure du « thérapeute référent ». Il est le thérapeute responsable du petit groupe (4 à 6 enfants) auquel l’enfant appartient au sein de l’unité. Nous croyons que c’est avec ce thérapeute que peut se construire « l’établissement d’une relation privilégiée… permettant un progrès du développement affectif qui pourra se généraliser à d’autres thérapeutes et aux autres enfants… « .

Dans les psychoses la rencontre avec le monde s’est avérée excessivement difficile et l’enfant a réagi avec des défenses autistiques en restant replié sur lui-même, à la recherche d’une autosatisfaction (dans les psychoses autistiques) ou bien du côté d’une fusion, dans l’indifférenciation, ou bien dans la dissociation et la projection (dans d’autres psychoses).

“Confronté à une angoisse de dissociation ou de persécution, à une menace irrépressible, l’enfant psychotique repoussera tout ce qui structure d’ordinaire le mouvement d’individuation et d’autonomie au travers duquel l’enfant normal accède à une vie intérieure et délimite l’espace entre lui-même et l’autre. (Misés R. Critères d’orientation dans le traitement des psychoses autistes. (Dans Parquet PhJ, Bursztejn C, Golse B. Autisme : Soins, éducation et traitement. Barcelona: Masson S.A ; 1992, p. 17-31.).

Quand nous proposons à un enfant très perturbé d’entrer en relation, il répond par une angoisse très intense et le thérapeute aura besoin de l’appui du reste de l’équipe pour ne pas se laisser envahir par cette angoisse psychotique, pour ne pas en être paralysé. En tant qu’équipe, nous nous battrons pour que la situation qui a fait que cette mère ou ces parents ont échoué si lamentablement  à favoriser le développement psychique de leur enfant, ne se répète pas avec nous.

Pour les enfants qui ne présentent pas de troubles  psychotiques, nous trouvons qu’ils n’ont pas besoin de ce rôle premier du thérapeute référent, car une différenciation existe. Cependant, ils ont besoin d’une protection pour apaiser des angoisses très intenses plus élaborées (de perte, de perte de l’amour de l’objet, de castration). Le thérapeute référent intervient là où la relation vacille, là où la rivalité et l’exclusion parasitent les émotions, où toutes les difficultés d’un enfant l’empêchent de s’amuser, de participer à des jeux, à des expériences et de se situer dans le temps et l’espace. Le thérapeute référent est là aussi quand il faut aller à l’infirmerie et dans toutes ces situations individuelles et de groupe où sa disponibilité particulière à la relation le rend indispensable. Ce thérapeute devient alors le meilleur interprète de l’ambiance du groupe, prêt à comprendre et à donner un sens à tout ce qui survient entre l’enfant, le groupe et l’équipe. Fonction qu’il assumera jusqu’à ce que l’enfant soit en mesure de s’en passer.

J’ai dit que nous cherchions, pour chaque enfant, l’abord le plus approprié. Nous avons été étonnés d’avoir découvert comment, dans certains cas, cet abord s’est fait par l’intermédiaire d’un autre enfant.

N’oublions pas qu’à l’Hôpital de Tour, la relation avec les thérapeutes se situe dans le cadre d’un groupe où chaque enfant est l’égal des autres. Un enfant psychotique ne semble pas voir les autres enfants, ni s’y intéresseren tant que sujets avec qui communiquer. Nous avons

En outre, la situation du groupe oblige l’enfant à partager le soignant principal. Cette situation à deux se transforme en une situation à trois. Les autres patients sont à l’origine de perturbations, de bagarres, de jalousies, de co
ncurrence… mais aussi de jeu partagé. Nous constatons qu’il y a un jeu auquel le thérapeute peut participer avec les enfants, mais il y a un autre jeu spécifique qui se déroule uniquement entre eux. En jouant ainsi, ils révèlent aux thérapeutes un lieu ludique et créateur, qui peut nous satisfaire, bien que nous ne soyons pas appelés à y participer. Observer, respecter et faciliter ce jeu, est peut-être l’une des tâches les plus importantes de l’équipe.

Le travail avec les parents est une partie fondamentale de l’approche thérapeutique de ces enfants. Durant le processus thérapeutique à  l’Hôpital de Jour, nous exigeons que les parents participent au traitement. On leur demande de participer, au moins pour l’un d’entre eux, à la thérapie de groupe des parents qui a lieu une fois par semaine. Cette activité s’accompagne de temps individuels avec un ou les deux parents selon les situations.

En tant que thérapeutes, nous avons un regard plutôt positif envers la famille. Ce qui peut le plus mettre en danger le début d’un traitement intensif comme celui-là, c’est un vécu trop persécutif. Tout comme les enfants ont besoin d’un regard qui leur révèle qu’ils sont capables de développement, les parents ont besoin de percevoir  qu’ils ont les outils  indispensables au développement de leur enfant et qu’ils pourront les utiliser.

Au fur et à mesure que le traitement se déroule, peut se voir confirmée la possibilité de changements psychiques non seulement chez l’enfant mais dans la famille. 

Nous savons que, souvent, la famille ne changera pas et que l’enfant ou l’adolescent aura à faire face aux vicissitudes de son développement sans un soutien adéquat. Mais, il est illusoire de penser que l’enfant puisse s’assumer seul à la sortie de l’Hôpital de Jour.

Si la famille est clairement destructurée ou présente un risque social important, nous ferons appel aux Services Sociaux et aux instances de protection des mineurs pour chercher des solutions comme des foyers á caractère thérapeutique.

Mais que ferons-nous quand la difficulté est clairement la structure psychique des parents ? L’Hôpital de Jour paraît insuffisant pour aider certains parents. Souvent, ce sont des parents pour qui il n’y a pas de désir de changement, ils ont accompagné leurs enfants répondant à la

demande de la société ou de l’école, face à certaines conduites inadmissibles. Ce sont des cas évidents où la pathologie de l’enfant soutient une structure familiale malade. Ces cas ne peuvent être abordés uniquement à l’aide d’un travail sur les difficultés de l’enfant… et nous aurons besoin d’autres instances thérapeutiques.

Le traitement à l’Hôpital de Jour repose sur une vie en commun avec le patient afin que celui-ci change de modèle de fonctionnement. Il est démontré que pour certains troubles mentaux graves, cette option est la seule alternative thérapeutique qui peut modifier l’évolution de la maladie. 

Dans certains cas, on ne pourra obtenir qu’un changement superficiel, transformer un comportement perturbant en manœuvres plus adaptatives. Nous pourrons envoyer à nouveau l’enfant à l’école, mais en constatant que l’amélioration est seulement superficielle et que dans les étapes ultérieures de son développement, les difficultés deviendront à nouveau évidentes. 

Je ne voudrais pas finir ma présentation sans dire quelques mots du travail d’équipe qui se fait dans une telle institution. Dans une équipe, il y a des transferts multiples. En plus des situations de thérapies individuelles, les patients et les thérapeutes de l’Hôpital de Jour se rencontrent dans la vie quotidienne dans des activités non encadrées, mais qui constituent l’ordinaire de la vie des patients et de leurs familles : l’heure d’arrivée et de sortie, la récréation, le repas, la salle de bains, se rencontrer dans les couloirs,… une « salle de référence » que le sous-groupe vit comme un  espace particulier.

Ce sont précisément ces activités non cadrées par une thérapie spécifique qui requièrent un travail supplémentaire sur le transfert. Le monde intérieur de chaque patient et de chaque groupe se combine pour produire des interférences qui, si elles sont mal gérées, peuvent susciter des réponses dissociées ou incohérentes.

Mais là est précisément la richesse de l’Hôpital de Jour. Le fonctionnement quotidien à temps complet introduit des éléments apportés par les thérapeutes et par les autres enfants qui permettent d’engager des trajets thérapeutiques particuliers, jusque là impossibles, et qui amènent notre petit patient à abandonner d’anciens modèles défensifs rigides. Des éléments insoupçonnés de la vie quotidienne deviennent thérapeutiques grâce au cadrage institutionnel. Ces effets thérapeutiques ne pourraient pas se produire dans une école ordinaire.

A partir de cette expérience d’Hôpital de Jour, nous sommes persuadés que seul un travail intensif, reposant sur une proximité avec le patient,  peut permettre un réel changement dans l’évolution de certaines maladies psychiques graves. 

J’ai parlé au début de ma présentation de point de vue psychanalytique sur cette institution ; mais de quel psychanalyste s’agit-il ? De quelle école de psychana
lyse ?

Dans notre équipe nous nous référons aux approches des auteurs qui ont travaillé surtout avec l’enfance. L’enseignement d’Anna Freud, de Mélanie Klein, de Mahler, de Tustin, de Winnicott… ces classiques qui ont directement travaillé avec les enfants déterminent la vision que nous avons de notre travail. Les auteurs actuels nous aident à adapter cet enseignement à la réalité de la société, des enfants et des traitements d’aujourd’hui.

Il resterait à évoquer l’apport d’autres auteurs, tels Lacan et Dolto. J’espère que nous pourrons en parler pendant la discussion.

Traduction : Lola Monleón et Serge Granier de Cassagnac